Ενας ηλικιωμένος φαίνεται να έχει λάβει τόνους φαρμάκων υψηλού κόστους τα οποία δεν ζήτησε ποτέ. Ενας άλλος ασφαλισμένος διαπιστώνει ότι στο όνομά του έχουν εκδοθεί συνταγές για εξετάσεις χωρίς όμως να επισκεφτεί γιατρό, ενώ, σε άλλη περίπτωση, φάρμακα συνταγογραφούνται ακόμη και μετά τον θάνατο πολίτη. Οι υποθέσεις μπορεί να διαφέρουν, αλλά το μοτίβο των εγκληματικών οργανώσεων που προβαίνουν σε εικονικές συνταγογραφήσεις είναι σχεδόν πάντα το ίδιο. Στόχος τους είναι να βρουν ΑΜΚΑ ασφαλισμένων ώστε να τους συνταγογραφήσουν δεκάδες φάρμακα διεκδικώντας έτσι παρανόμως αποζημιώσεις από τον ΕΟΠΥΥ. Και όλα αυτά χωρίς ο πολίτης να γνωρίζει το παραμικρό.
Σε υπόθεση που εξιχνιάστηκε στις αρχές Ιουλίου από το Τμήμα Κοινωνικής Ασφάλισης της Υποδιεύθυνσης Δίωξης Οικονομικών Εγκλημάτων σε συνεργασία με τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, εγκληματική οργάνωση είχε εκδώσει ψευδώς συνολικά 5.429 συνταγές προκαλώντας οικονομική ζημιά άνω των 405.000 ευρώ στον ΕΟΠΥΥ. Τα μέλη του κυκλώματος φέρεται να αναζητούσαν κυρίως ΑΜΚΑ ηλικιωμένων και Ρομά, οι οποίοι, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν είχαν ενεργοποιήσει την άυλη συνταγογράφηση.
Η παραπάνω υπόθεση δεν είναι η μοναδική. Τον Σεπτέμβριο του 2024, οι Αρχές προχώρησαν στη σύλληψη 16 μελών εγκληματικών οργανώσεων που φέρεται να είχαν στήσει εκτεταμένο δίκτυο εικονικών συνταγογραφήσεων σε βάρος του ΕΟΠΥΥ. Σύμφωνα με τα στοιχεία του οργανισμού, είχαν χρησιμοποιηθεί 3.516 ΑΜΚΑ ασφαλισμένων, ενώ η οικονομική ζημία ξεπέρασε τα 3,5 εκατ. ευρώ. Κατά τις έρευνες κατασχέθηκαν περισσότερα από 9.000 φαρμακευτικά σκευάσματα, καθώς και 451.140 ευρώ σε μετρητά.
Ποιους ΑΜΚΑ επιλέγουν τα κυκλώματα
Η «Κ» ερεύνησε το επαναλαμβανόμενο μοντέλο των εικονικών συνταγογραφήσεων, μιλώντας με στελέχη του ΕΟΠΥΥ, της ΗΔΥΚΑ και γιατρούς, σε μία προσπάθεια κατανόησης των παράνομων τρόπων χρήσης των ΑΜΚΑ ασφαλισμένων.
Εχοντας κληθεί ως πρώην πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ να διαβιβάσει πλήθος πορισμάτων στην ΕΛ.ΑΣ. για συστάσεις εγκληματικών οργανώσεων σε βάρος του ΕΟΠΥΥ, η Θεανώ Καρποδίνη εξηγεί πως στις περισσότερες των περιπτώσεων στόχος είναι οι ανασφάλιστοι πολίτες οι οποίοι επισκέπτονται δημόσιες δομές, καθώς δεν επιτρέπεται στους ιδιώτες γιατρούς να συνταγογραφούν σε ανασφάλιστους. Ανεξαρτήτως ασφάλισης ή μη, στόχος είναι και όλοι όσοι δεν έχουν άυλη συνταγογράφηση και γενικά δεν παρακολουθούν συστηματικά το ιστορικό των συνταγών.
Προσπαθώντας να γίνει ακόμη πιο συγκεκριμένος, ο Αθανάσιος Ζαμάνης, προσωρινός διοικητής του ΕΟΠΥΥ, προσθέτει πως στο στόχαστρο μπαίνουν κυρίως οι ηλικιωμένοι, οι χρονίως πάσχοντες και γενικότερα οι ευάλωτες ομάδες που επισκέπτονται συχνότερα δομές υγείας και λαμβάνουν περισσότερες φαρμακευτικές αγωγές. «Στοχεύοντας σε ΑΜΚΑ τέτοιων πολιτών ουσιαστικά δημιουργείται ένα περιβάλλον στο οποίο η παράνομη δραστηριότητα μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα», σημειώνει ο διοικητής.
Από έναν γιατρό σε ολόκληρο κύκλωμα
Περιγράφοντας το συνηθέστερο μοτίβο πίσω από τις απάτες των εικονικών συνταγογραφήσεων ο κ. Ζαμάνης σημειώνει ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για οργανωμένες πρακτικές κατά τις οποίες γίνεται χρήση των στοιχείων ασφαλισμένων χωρίς την πραγματική γνώση ή συναίνεσή τους. Συνήθως εμπλέκονται περισσότερα του ενός πρόσωπα στην παράνομη αλυσίδα της συνταγογράφησης και της εκτέλεσης, ενώ επιλέγονται φάρμακα υψηλής αξίας ή φάρμακα με αυξημένη εμπορική ζήτηση.
Η υπόθεση εξιχνίασης εικονικής συνταγογράφησης από παθολόγο στα Μέγαρα πριν από δύο χρόνια αποτελεί ένα από τα χαρακτηριστικότερα παραδείγματα που αποδεικνύει πως πίσω απο τις απάτες βρίσκονται οργανωμένα εγκλήματα. Εν προκειμένω, οι ηλεκτρονικοί έλεγχοι του ΕΟΠΥΥ έδειξαν πως υπάρχουν ενδείξεις υπερβολικής συνταγογράφησης αντιψυχωσικών φαρμάκων από τον εν λόγω γιατρό, με αποτέλεσμα να ενημερωθούν η Εθνική Αρχή Διαφάνειας και η Οικονομική Αστυνομία για περαιτέρω διερεύνηση της υπόθεσης. Εν τέλει διαπιστώθηκε ότι πράγματι μεγάλο μέρος των συνταγών εκτελούνταν από ένα συγκεκριμένο φαρμακείο, γεγονός που οδήγησε σε επέκταση του ελέγχου. Μέσω της ανάλυσης των μοτίβων συνταγογράφησης εντοπίστηκαν και άλλοι γιατροί της περιοχής των οποίων οι συνταγές εκτελούνταν στο ίδιο φαρμακείο, ενώ η υπόθεση κατέληξε σε συλλήψεις τον Μάιο του 2025.
1.365 καταγγελίες πολιτών σε έναν χρόνο
Οι ηλεκτρονικοί έλεγχοι δεν αποτελούν τον μοναδικό τρόπο με τον οποίο αποκαλύπτονται τα κυκλώματα. Σε αρκετές περιπτώσεις, το νήμα της έρευνας αρχίζει από τους ίδιους τους ασφαλισμένους, οι οποίοι με διάφορους τρόπους διαπιστώνουν ότι έχουν συνταγογραφηθεί φάρμακα στο όνομά τους χωρίς να το γνωρίζουν. Χαρακτηριστική είναι η υπόθεση του Ιανουαρίου του 2025, όταν δύο πολίτες κατήγγειλαν στον ΕΟΠΥΥ ότι είχαν εκδοθεί συνταγές για ναρκωτικά φάρμακα εν αγνοία τους. Οι καταγγελίες οδήγησαν στην αποκάλυψη ακόμη ενός οργανωμένου κυκλώματος, στο οποίο φέρεται να συμμετείχαν πέντε γιατροί, καθώς και ιδιοκτήτες και διαχειριστές φαρμακείων στην Αττική.
Σύμφωνα με στοιχεία που παρέθεσε ο ΕΟΠΥΥ στην «Κ» μόνο το 2025 υποβλήθηκαν συνολικά 1.365 καταγγελίες και δηλώσεις μη αναγνώρισης ιατρικής πράξης, συνταγής ή παροχής που εμφανίζεται στο ιστορικό του πολίτη. Από το σύνολο των καταγγελιών, 389 αφορούσαν παρόχους Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, 168 παρόχους Δευτεροβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ενώ 808 ήταν δηλώσεις εναντίωσης μέσω του Φακέλου Ασφάλισης Υγείας, δηλαδή περιπτώσεις στις οποίες οι ίδιοι οι ασφαλισμένοι αμφισβήτησαν πράξεις που είχαν καταχωριστεί στο όνομά τους. «Πράγματι, πολλές από αυτές τις καταγγελίες αποτέλεσαν την αφετηρία τόσο για συστημικές διορθωτικές παρεμβάσεις στα συστήματά μας προς όφελος των πολιτών όσο και σε ελέγχους από τον Οργανισμό και στην αποκάλυψη οργανωμένων κυκλωμάτων», σχολιάζει η κ. Καρποδίνη.
Οταν οι αλγόριθμοι εντοπίζουν την απάτη
Πέρα από τις καταγγελίες των πολιτών, ο κ. Ζαμάνης αναφέρει πως τα τελευταία χρόνια ο ΕΟΠΥΥ εφαρμόζει και ηλεκτρονικές διασταυρώσεις στοιχείων εκπονώντας ελέγχους ασυνήθιστων προτύπων συνταγογράφησης και στοχευμένους δειγματοληπτικούς και επιτόπιους ελέγχους με την αξιοποίηση σύγχρονων εργαλείων ανάλυσης δεδομένων AI για την ανίχνευση ύποπτων συμπεριφορών.
Ετσι από την ανάλυση που κάνουν οι αλγόριθμοι στο μικροσκόπιο μπαίνουν γιατροί με ασυνήθιστα υψηλή συνταγογράφηση συγκεκριμένων φαρμάκων, όπως ναρκωτικά σκευάσματα, αντιψυχωσικά, φάρμακα για την παχυσαρκία, βιταμίνη D και μαγνήσιο, αλλά και περιπτώσεις υπερδοσολογίας ή συνταγογράφησης εκτός θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Παράλληλα, εξετάζονται περιπτώσεις που μεγάλος αριθμός συνταγών εκτελείται επανειλημμένα στα ίδια φαρμακεία. Οταν τέτοιες αποκλίσεις επιβεβαιώνονται από τα συστήματα, τότε ενεργοποιούνται και στοχευμένοι έλεγχοι.
Οπλο η άυλη συνταγογράφηση
Ενα από τα σημαντικότερα όπλα απέναντι στις απάτες με εικονικές συνταγογραφήσεις είναι η άυλη συνταγογράφηση. Οπως εξηγεί στην «Κ» η πρόεδρος και διευθύνουσα σύμβουλος της ΗΔΙΚΑ, Νίκη Τσούμα, πριν από την εφαρμογή της ο ασφαλισμένος δεν ενημερωνόταν από κανέναν όταν εκδιδόταν μια συνταγή στο όνομά του. Ετσι, αν κάποιος γιατρός ή φαρμακοποιός γνώριζε τον ΑΜΚΑ του, μπορούσε να εκδώσει και να εκτελέσει μια συνταγή χωρίς ο ίδιος να το αντιληφθεί. «Πλέον, με την άυλη συνταγογράφηση, κάθε νέα συνταγή αποστέλλεται άμεσα με SMS ή e-mail στον ασφαλισμένο, καθιστώντας πολύ πιο δύσκολη την αθέατη δράση των κυκλωμάτων. Επίσης, μέσω της εφαρμογής myHealth App, οι πολίτες μπορούν να έχουν πρόσβαση στο πλήρες ψηφιακό τους βιβλιάριο, να βλέπουν όλες τις συνταγές και τις εξετάσεις που έχουν εκδοθεί, αλλά και ποιος γιατρός έχει αποκτήσει πρόσβαση στον ηλεκτρονικό τους φάκελο», αναφέρει η ίδια.
Ο κωδικός μίας χρήσης
Παρότι η άυλη συνταγογράφηση έχει περιορίσει σημαντικά τις απάτες, ο γενικός οικογενειακός γιατρός και γενικός γραμματέας της Ελληνικής Ακαδημίας Γενικής Οικογενειακής Ιατρικής και ΠΦΥ, Ευάγγελος Φραγκούλης, εκτιμά ότι εξακολουθούν να υπάρχουν κενά. Οπως εξηγεί στην «Κ», εάν υπάρχει συνεργασία μεταξύ επίορκου γιατρού και φαρμακοποιού, η εικονική συνταγογράφηση μπορεί ακόμη να πραγματοποιηθεί. Ο ίδιος προτείνει να εφαρμοστεί αυτό που ισχύει με την αγορά των αναλώσιμων φαρμάκων για τον διαβήτη όπου ισχύει το σύστημα κωδικού μίας χρήσης (OTP). «Με αυτόν τον τρόπο, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να επιβεβαιώνει την παραλαβή του φαρμάκου με έναν μοναδικό κωδικό που αποστέλλεται στο κινητό του, περιορίζοντας σημαντικά τις δυνατότητες απάτης», εξηγεί.
Τρόπους για περαιτέρω ενίσχυση των ελέγχων εξετάζει και ο ΕΟΠΥΥ, προτείνοντας, τουλάχιστον για τις συνταγές ναρκωτικών φαρμάκων, την υποχρεωτική αναγραφή της αστυνομικής ταυτότητας του ασθενούς κατά τη συνταγογράφηση και την εκτέλεση της συνταγής ως επιπλέον δικλίδα ασφαλείας.
Τέλος, ο κ. Ζαμάνης καλεί τους πολίτες να μην αγνοούν οποιαδήποτε ύποπτη συνταγογράφηση στο όνομά τους. «Αν κάποιος διαπιστώσει ότι έχει εκδοθεί συνταγή χωρίς τη γνώση του, πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με τον ΕΟΠΥΥ ή την ΗΔΙΚΑ και να ζητήσει τη διερεύνηση της υπόθεσης», καταλήγει.
