Η απόφαση της Αντζελίνα Τζολί το 2013 να υποβληθεί σε προληπτική διπλή μαστεκτομή, επειδή είχε κληρονομήσει το γονίδιο BRCA1, άνοιξε τη συζήτηση για την αξία των γονιδιακών ελέγχων ως μέσου πρόληψης. Οι πληροφορίες για το παρόν και το μέλλον της υγείας μας αποδεικνύεται, πλέον, ότι βρίσκονται καλά κρυμμένες στο DNA μας. Απευθυνθήκαμε στην κλινική εργαστηριακή γενετίστρια και γενετική σύμβουλο Φλωρεντία Φωστήρα, που εργάζεται στο Εργαστήριο Γενετικής του Ανθρώπου ΕΚΕΦΕ «Δημόκριτος», και στην Άννα Φωκιανού, υποψήφια διδάκτορα στο παραπάνω εργαστήριο γενετικής και επιστημονική συνεργάτιδα στη Β΄ Κλινική Μαστού στο Ιασώ, για να μας εξηγήσουν ποιους αφορά ο γονιδιακός έλεγχος και σε ποιον βαθμό μπορεί να προσδιοριστεί η κληρονομικότητα στις νεοπλασίες.
Από τι έπασχε ο προπάππους σου;
Σε κάθε τυπική ιατρική επίσκεψη θα ακουστεί ο όρος «οικογενειακό ιστορικό», άλλοτε με λιγότερη και άλλοτε με περισσότερη έμφαση. Τι ακριβώς, όμως, σημαίνει και ποιες πληροφορίες περιλαμβάνει; «Η λήψη οικογενειακού ιστορικού και η κατασκευή γενεαλογικού δέντρου αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της γενετικής αξιολόγησης και εκτίμησης στον καρκίνο», διευκρινίζει η κ. Φωστήρα. «Πρακτικά, λαμβάνονται πληροφορίες για τα μέλη της οικογένειας (φύλο, ηλικία, πιθανές κακοήθεις διαγνώσεις, η ηλικία αυτών, καθώς και οι αιτίες και οι ηλικίες θανάτου) σε βάθος τριών γενεών». Αξίζει να σημειωθεί ότι, παρά την αντίθετη παγιωμένη τακτική, ακόμα και στις περιπτώσεις εκείνες όπου εκτιμάται η πιθανότητα για ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης στον καρκίνο του μαστού ή σε γυναικολογικές κακοήθειες, «το ιστορικό οφείλει να εμπεριέχει και την πατρική πλευρά της οικογένειας, δεδομένου ότι τα γονίδια κληρονομούνται και από τις δύο πλευρές». Συνεπώς, το να περιορίζεται η διερευνητική ερώτηση του επαγγελματία υγείας στη γυναίκα που έχει απέναντί του αποκλειστικά στους γυναικολογικούς καρκίνους μάλλον δεν είναι ορθό. Και οι αστοχίες δεν σταματούν εδώ. «Η συνολική εκτίμηση της ασθενούς πρέπει να διενεργείται σε κλινικό πλαίσιο και να μην περιορίζεται μόνο στις απεικονιστικές εξετάσεις, δηλαδή στη μαστογραφία ή στον υπέρηχο», επισημαίνει. Ο μαστολόγος επομένως, αφού σχηματίσει συνολική κλινική εικόνα για τη γυναίκα που διενεργεί τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο, οφείλει να καταγράφει στον ιατρικό της φάκελο το πλήρες οικογενειακό ιστορικό με όλες τις κακοήθειες των μελών της οικογένειάς της.
Δεν κληρονομούνται όλοι οι καρκίνοι
Η πρόοδος στον τομέα της γενετικής είναι ομολογουμένως εντυπωσιακή. «Έχουμε πλέον μια σαφέστερη εικόνα για τους συνδυασμούς των όγκων στους οποίους μπορούν να προδιαθέτουν κάποια γονίδια. Χαρακτηριστικά παραδείγματα των εν λόγω συνδυασμών είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ενδομητρίου, ο καρκίνος του μαστού, των ωοθηκών και του προστάτη, καθώς και το μελάνωμα, μαζί με τον καρκίνο του παγκρέατος», προσθέτει η ίδια. Συχνά, η ασθένεια ή ο χαμός ενός αγαπημένου συγγενούς κινητοποιεί τους οικείους του, οι οποίοι απεύχονται να έχουν μια ανάλογη περιπέτεια μεγαλώνοντας. Δεδομένου ότι σχεδόν κάθε οικογένεια στην Ελλάδα έχει έστω ένα μέλος που έχει νοσήσει από καρκίνο, τελικά με ποιο κριτήριο αποφασίζεται ποιος πρέπει να προχωρήσει σε γονιδιακό έλεγχο και ποιος όχι; «Ο γονιδιακός έλεγχος είναι χρήσιμος μόνο για τους κληρονομούμενους τύπους καρκίνου. Για παράδειγμα, ο καρκίνος του πνεύμονα, ο οποίος απαντάται σε μεγάλη συχνότητα στον ελληνικό πληθυσμό σχετίζεται κατά βάση με το κάπνισμα, την ατμοσφαιρική ρύπανση ή παράγοντες κινδύνου λόγω εργασιακής έκθεσης», αναφέρει ενδεικτικά η κ. Φωκιανού. «Δεν έχει, όμως, αποδειχθεί ότι είναι γενετικά προκαθορισμένος». Είναι, επομένως, σημαντικό να προβεί κανείς σε γενετική αξιολόγηση και, εφόσον χρειάζεται, σε γονιδιακό έλεγχο, ώστε να αποσαφηνιστεί ο ακριβής κίνδυνος που μπορεί να αντιμετωπίζει ο εξεταζόμενος.
«Η σύσταση για τη διενέργεια γονιδιακού ελέγχου πραγματοποιείται σύμφωνα με διεθνή θεσπισμένα κριτήρια, τα οποία κυρίως αφορούν ανθρώπους που έχουν ήδη εμφανίσει καρκίνο σε πολύ νεαρή ηλικία και έχουν συναφές οικογενειακό ιστορικό», εξηγεί η δρ Φωστήρα. Συν τω χρόνω, όμως, η λίστα όσων αξίζει να προχωρήσουν στον εν λόγω έλεγχο μεγαλώνει. «Τα τελευταία χρόνια, τα κριτήρια αυτά διευρύνονται και πλέον περιλαμβάνουν και άτομα που έχουν διαγνωστεί με μεταστατική νόσο, στα οποία τα αποτελέσματα του γονιδιακού ελέγχου μπορούν να καθοδηγήσουν πιθανές στοχεύουσες θεραπείες. Παράλληλα, πλέον δίνουμε τη δυνατότητα και σε άτομα χωρίς κακοήθη διάγνωση, αλλά με σημαντικό οικογενειακό ιστορικό, να διενεργήσουν τον έλεγχο».
Ποιοι αποζημιώνονται για την εξέταση
Πρακτικά, ο γονιδιακός έλεγχος είναι σωματικά ανώδυνος, υπό την έννοια ότι διενεργείται μέσω της λήψης δείγματος αίματος, αντίστοιχης με τις γενικές εξετάσεις αίματος. Πριν από την αιμοληψία ο εξεταζόμενος μπορεί να έχει φάει και να έχει πιει. Τα αποτελέσματα, ωστόσο, βγαίνουν μετά από τρεις έως έξι εβδομάδες. Το κόστος κυμαίνεται από 500 έως 1.000 ευρώ και καλύπτει συνήθως την ανάλυση μερικών δεκάδων γονιδίων, ανάλογα με το εργαστήριο. Ο ΕΟΠΥΥ έχει αρχίσει να αποζημιώνει τον γονιδιακό έλεγχο για ορισμένες κατηγορίες ασθενών με κληρονομική προδιάθεση σε κακοήθειες. Συγκεκριμένα, αφορά: (α) γυναίκες που έχουν διαγνωσθεί με καρκίνο του μαστού πριν από τα 45 έτη, (β) όλες τις γυναίκες με διάγνωση κακοήθειας των ωοθηκών, (γ) άτομα που έχουν εξ αίματος συγγενή με επιβεβαιωμένη μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1 & BRCA2 και (δ) γυναίκες με καρκίνο του μαστού μετά τα 45 έτη με δύο επιβεβαιωμένες κακοήθεις διαγνώσεις (μαστού, ωοθηκών, παγκρέατος ή προστάτη υπό προϋποθέσεις) σε συγγενείς της από την ίδια πλευρά της οικογένειας. Εν προκειμένω, οι εξεταζόμενες καταβάλλουν ένα πολύ μικρό ποσοστό της συνολικής αξίας της εξέτασης. «Δυστυχώς, όμως, η συνταγογράφηση δεν προβλέπει την κάλυψη σε ασυμπτωματικά άτομα, ακόμα και αν υπάρχει βεβαρημένο ιστορικό», επισημαίνει προβληματισμένη η κ. Φωστήρα. «Στην παρούσα φάση και όσον αφορά τον κληρονομικό καρκίνο, δεν προβλέπεται κάποια άλλη κάλυψη και, δυστυχώς, το κόστος αναλαμβάνουν αναγκαστικά οι ασθενείς. Καταβάλλουμε προσπάθειες ώστε η λίστα των νοσημάτων που χρήζουν γονιδιακού ελέγχου να διευρυνθεί, σύμφωνα πάντα με επιστημονικά κριτήρια». Σε κάθε χώρα και εντός ΕΕ ισχύουν διαφορετικές κατευθυντήριες γραμμές.
Plan B όταν τα γονίδια «μιλούν»
«Με τη βαθύτερη μελέτη των γονιδίων που προδιαθέτουν σε κακοήθειες, τα δεδομένα έχουν γίνει πλέον αρκετά ώριμα, ώστε να έχουμε τη δυνατότητα να διαστρωματώσουμε τον κίνδυνο στον καρκίνο και να προσφέρουμε εξατομικευμένες λύσεις στους ενδιαφερομένους», απαντά στο εύλογο ερώτημα η κ. Φωκιανού. Όταν ο εξεταζόμενος, μετά τη μακρά αναμονή, λαμβάνει τον φάκελο με τα αποτελέσματα, η αγωνία κορυφώνεται. Τα αποτελέσματα, στις περισσότερες περιπτώσεις, ανακοινώνονται με μια λίστα που περιλαμβάνει «αρνητικά» ή/και «θετικά». Ως θετικά χαρακτηρίζονται εκείνα στα οποία εντοπίστηκε κάποιο ελαττωματικό γονίδιο και συνοδεύονται από τα ποσοστά για πιθανή εκδήλωση κακοήθειας, π.χ. 70% πιθανότητα νόσησης. «Ένα θετικό αποτέλεσμα γονιδιακού ελέγχου θα τροποποιήσει σημαντικά το πρωτόκολλο παρακολούθησης ενός ατόμου και ως προς τη συχνότητα αλλά και ως προς το είδος των εξετάσεων», απαντά η κ. Φωστήρα. «Σε κάποιες περιπτώσεις κατά τις οποίες διαφαίνεται μεγάλος διά βίου κίνδυνος, είναι πιθανό να συζητηθεί το ενδεχόμενο κάποιας χειρουργικής επέμβασης, με στόχο τη μείωση κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου. Αξίζει να τονίσουμε ότι σε καμία περίπτωση ένα αποτέλεσμα γονιδιακού ελέγχου δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε χειρουργική παρέμβαση, όπως η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή. Το εξεταζόμενο άτομο θα ενημερωθεί αναλυτικά για τις προεκτάσεις και τις διαθέσιμες επιλογές».
«Καταβάλλουμε προσπάθειες ώστε η λίστα των νοσημάτων που χρήζουν γονιδιακού ελέγχου να Διευρυνθεί». ― Φλωρεντία Φωστήρα, γενετική σύμβουλος
Χρόνο με τον χρόνο θα μαθαίνουμε περισσότερα
Η ιστορία της δημοφιλούς ηθοποιού ήρθε στην επικαιρότητα την πιο κατάλληλη στιγμή. «Είχε προηγηθεί μια εικοσαετία μελετών και δεδομένων, τα οποία ήταν ήδη πολύ ώριμα και εφαρμόζονταν στην κλινική πράξη», υπενθυμίζει. «Ταυτόχρονα, ο δημόσιος διάλογος συνέπεσε χρονικά με την πρώτη έγκριση στοχευμένου φαρμάκου για τον κληρονομικό καρκίνο των ωοθηκών, το οποίο πλέον γνωρίζουμε ότι αυξάνει σημαντικά την επιβίωση των γυναικών· επρόκειτο δηλαδή για μια ευτυχή συγκυρία». Στο μεταξύ, οι εξελίξεις στη γενετική κυριολεκτικά «τρέχουν». «Τα επόμενα τρία με πέντε χρόνια αναμένεται να μπορούμε να εντάξουμε στην κλινική πράξη τον πολυγονιδιακό έλεγχο, ο οποίος εξετάζει την προδιάθεση στον καρκίνο, αλλά από άλλη μεριά. Τα δεδομένα από τον πολυγονιδιακό έλεγχο, μαζί με τα δεδομένα από τον “κλασικό” γονιδιακό έλεγχο θα παρέχουν τη δυνατότητα για ακόμα καλύτερη διαστρωμάτωση του κινδύνου», καταλήγει η κ. Φωκιανού. «Ο γονιδιακός έλεγχος είναι μια εξέταση διαχρονική, υπό την έννοια ότι συντηρούμε στο εργαστήριό μας το δείγμα της αιμοληψίας· αν στην παρούσα φάση η ανάλυση δεν αναδείξει ένα ξεκάθαρο αποτέλεσμα, προτρέπουμε τους ενδιαφερομένους να επανέλθουν σε πέντε χρόνια για επανέλεγχο, καθώς χρόνο με τον χρόνο θα έχουμε τη δυνατότητα για την ανάλυση περισσότερων γονιδίων».
Η γενετική ξεκλειδώνει και τα μυστικά της καρδιάς
Σωτήριος μπορεί να αποδειχθεί ο γονιδιακός έλεγχος και σε ανθρώπους με κληρονομούμενα καρδιαγγειακά νοσήματα, που εκτιμώνται στην Ελλάδα περί τους 50.000. «Στο εξωτερικό δίνεται αυτή η δυνατότητα μέσω του δημόσιου συστήματος υγείας, στην Ελλάδα έχουμε δυστυχώς μείνει πίσω», επισημαίνει ο Άρης Αναστασάκης, καρδιολόγος και συντονιστής του Εθνικού Δικτύου Ιατρικής Ακριβείας στην Καρδιολογία, στο οποίο πρόεδρος είναι ο καθηγητής Πάνος Βάρδας. «Παλαιότερα, μετά τον αιφνίδιο θάνατο ενός ανθρώπου, κανείς δεν ασχολιόταν με την οικογένειά του· σήμερα είναι μια πληροφορία, την οποία αν δεν έχεις, δεν μπορείς να κάνεις σωστά τη δουλειά σου». Αν και ο γονιδιακός έλεγχος για ανθρώπους με επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό δεν συνταγογραφείται μέχρι και σήμερα στη χώρα μας, περίπου 6.000 άνθρωποι τον έχουν κάνει, χάρη σε ένα πιλοτικό πρόγραμμα του Εθνικού Δικτύου Ιατρικής Ακριβείας στην Καρδιολογία, που χρηματοδοτείται από το 2019 από τη Γενική Γραμματεία Έρευνας και Καινοτομίας. Πολλοί, βέβαια, είναι και όσοι προχωρούν σε αυτή την εξέταση ιδιωτικά, αναλαμβάνοντας οι ίδιοι το κόστος, το οποίο κυμαίνεται στα 700 ευρώ για τον αρχικό ασθενή και στα 150 ευρώ για κάθε μέλος της οικογένειάς του.
Σωτήριος μπορεί να αποδειχθεί ο γονιδιακός έλεγχος και σε ανθρώπους με κληρονομούμενα καρδιαγγειακά νοσήματα, που εκτιμώνται στην Ελλάδα περί τους 50.000.
Οι κερδισμένοι του γονιδιακού ελέγχου
«Εμείς αντλούμε τα στοιχεία όσων χρήζουν γονιδιακού ελέγχου από το μητρώο κληρονομούμενων παθήσεων και το μητρώο εφηβικών αιφνίδιων θανάτων», περιγράφει ο κ. Αναστασάκης. «Ερχόμαστε σε επικοινωνία μαζί τους και τους καλούμε να προσέλθουν για την εξέταση». Στο πιλοτικό πρόγραμμα συμμετέχουν 18 φορείς σε όλη τη χώρα, εκ των οποίων πανεπιστημιακές κλινικές, μεγάλα ινστιτούτα, τμήματα γενετικής και ιατροδικαστικές σχολές. «Μας αφορά ο εντοπισμός ατόμων με μυοκαρδιοπάθειες, καναλοπάθειες, αορτοπάθειες, μυοκαρδίτιδες», αναφέρει ο ίδιος. Τα αποτελέσματα βγαίνουν σε διάστημα τριών έως έξι μηνών. Από το αρχικό δείγμα αναδεικνύεται πόσοι είναι οι φορείς των κληρονομούμενων νοσημάτων. Συγκεκριμένα, από τις ολοκληρωμένες αναλύσεις αναδείχθηκε ότι 31% των συγγενών είναι γενετικά και κλινικά θετικοί, 51% δεν έχουν επικίνδυνη μετάλλαξη, ενώ 18% είναι θετικοί στη μετάλλαξη χωρίς, ωστόσο, κλινικά ευρήματα.
«Πρόκειται για ασυμπτωματικούς φορείς παθολογικών μεταλλάξεων, δηλαδή οι ίδιοι δεν θα νοσήσουν, θα μπορούν, ωστόσο, να κληροδοτήσουν κάποια από τις παραπάνω καρδιοπάθειες». Οι εν λόγω άνθρωποι δεν θα μάθαιναν ποτέ την κληρονομική τους προδιάθεση, διακινδυνεύοντας να την κληροδοτήσουν, εν αγνοία τους, στην επόμενη γενιά. «Αυτοί είναι οι κατεξοχήν κερδισμένοι από την πρόοδο της γενετικής», λέει με νόημα ο κ. Αναστασάκης, που είναι επιστημονικός υπεύθυνος της Μονάδας Κληρονομικών Παθήσεων στο Ωνάσειο Καρδιολογικό Κέντρο. Έτσι, λοιπόν, χάρη στους γονιδιακούς ελέγχους έχουν γεννηθεί 50 παιδιά απαλλαγμένα από παθολογικές μεταλλάξεις, καθώς οι γονείς τους, γνωρίζοντας τη δική τους προδιάθεση, προχώρησαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση και εν συνεχεία γονιδιακό έλεγχο, αποτρέποντας έτσι τη διαιώνιση κάποιας κληρονομούμενης καρδιολογικής νόσου. Σε όσους είναι γενετικά και κλινικά θετικοί σε παθολογικές μεταλλάξεις συστήνεται τακτική ιατρική παρακολούθηση και εξατομικευμένες θεραπείες ανάλογα με τις ανάγκες τους και την ηλικία τους.
Γονιδιακός έλεγχος: μέσο χάραξης πολιτικής υγείας
Το όφελος από τους παραπάνω ελέγχους είναι διττό: αφορά το άτομο αλλά και το κοινωνικό σύνολο. «Μαθαίνουμε ποιοι είναι εκείνοι που χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση και ποιοι όχι, ενώ παράλληλα μας δίνεται η δυνατότητα να δημιουργήσουμε έναν επιδημιολογικό κλινικογενετικό χάρτη της χώρας ως προς τα κληρονομούμενα καρδιαγγειακά νοσήματα», περιγράφει ο κ. Αναστασάκης, «ώστε να εντοπίσουμε clusters, δηλαδή “φωλιές” νοσημάτων». Ιδιαίτερα στα νησιά του Αιγαίου, λόγω ενδογαμίας, έχουν καταγραφεί πολλά νοσήματα με καρδιαγγειακή εμπλοκή. Ενδεικτικά, υπάρχει η νόσος της Νάξου, που παρατηρείται στο ομώνυμο νησί, στη Μήλο και τη Μύκονο, η νόσος Κένεντι στη Χίο, η αταξία του Φρίντριχ στην Ικαρία κ.ά. «Αν αποκτήσουμε πλήρη εικόνα των κληρονομούμενων ασθενειών ανά τη χώρα, θα μπορούμε να σχεδιάσουμε στοχευμένες ιατρικές παρεμβάσεις σε τοπικό επίπεδο», καταλήγει ο κ. Αναστασάκης. Τη δεδομένη στιγμή ασκούνται ισχυρές πιέσεις στο υπουργείο προκειμένου να ξεκινήσει η συνταγογράφηση του γονιδιακού ελέγχου για καρδιακά κληρονομούμενα νοσήματα. «Όχι βεβαίως άκριτα, αλλά κατόπιν σχετικών ενδείξεων και παραπομπής από τα Κέντρα Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Πολύπλοκων Νοσημάτων, που λειτουργούν ως τριτοβάθμια φροντίδα υγείας».
«Αν αποκτήσουμε πλήρη εικόνα των κληρονομούμενων ασθενειών ανά τη χώρα, θα μπορούμε να σχεδιάσουμε στοχευμένες ιατρικές παρεμβάσεις σε τοπικό επίπεδο». ―Άρης Αναστασάκης, καρδιολόγος
