Κάθε σύστημα υγείας αποτελεί την έκφανση των κοινωνικών, πολιτικών, οικονομικών, πολιτισμικών και ιστορικών συνθηκών, οι οποίες οδήγησαν στη δημιουργία του και το καθόρισαν. Γι’ αυτό και κανένα σύστημα υγείας μιας χώρας δεν είναι ακριβώς όμοιο με αυτό άλλης, ακόμη κι αν εμπίπτει στην ίδια τυπολογία συστήματος υγείας. Aλλωστε, το σύστημα υγείας είναι ένα κατ’ εξοχήν ανοικτό σύστημα με συνεχή επικοινωνία, αλληλεπίδραση, ανατροφοδότηση και αναπροσαρμογή, σύμφωνα με το εκάστοτε εξωτερικό περιβάλλον του (κοινωνικοοικονομικό, φυσικό, επιδημιολογικό κ.λπ.), στις ανάγκες υγείας του οποίου καλείται να ανταποκριθεί. Ως εκ τούτου, οι κοινωνικές διεργασίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ίδρυση, εξέλιξη και μελλοντική διαμόρφωση ενός συστήματος υγείας.
Οι προγενέστερες προσπάθειες
Στην Ελλάδα, αναμφισβήτητα η ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) με τον ν. 1397/1983 αποτελεί τη μεγαλύτερη μεταρρύθμιση στον χώρο της υγείας. Ηταν μια κρατική παρέμβαση στην υγειονομική αγορά, η οποία εξέφραζε την ανάληψη της ευθύνης απέναντι στον πολίτη ενός κράτους πρόνοιας, με στόχο την ισότητα στην πρόσβαση σε ίσης ποιότητας υπηρεσίες υγείας.
Η ανάγκη αντιμετώπισης των ανισοτήτων υγείας (επιπέδου υγείας, άνισης κάλυψης από τα διαφορετικά ασφαλιστικά ταμεία, αλλά και άνισης διαθεσιμότητας υπηρεσιών υγείας) ήταν καταφανής ήδη από τη δεκαετία του 1950. Ιστορικά, κατά τη μεταπολεμική εποχή στην Ευρώπη καταγράφονται κοινωνικές διεργασίες για την ίδρυση δημόσιων συστημάτων υγείας, με εμβληματική και επιδραστικότερη μεταρρύθμιση την ίδρυση της National Health Service στη Βρετανία. Η Ελλάδα επιχειρεί να ακολουθήσει αυτή την τάση. Ομως, οι διάφορες μεμονωμένες προσπάθειες, όπως, ενδεικτικά, ο νόμος Παπάγου «Περί οργανώσεως της ιατρικής αντιλήψεως» (1953) με την υπαγωγή των νοσοκομείων του δημόσιου τομέα στο κράτος οργανωμένα κατά περιφέρεια, όπως τροποποιήθηκε και συμπληρώθηκε με τον νόμο «Περί Κοινωνικής Ασφαλίσεως των Αγροτών» (1955) για παροχή ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης σε αυτή την ομάδα του πληθυσμού, ή ακόμη και το σχέδιο νόμου του υπουργού Υγείας Λ. Πάτρα, «Σχεδιασμός της Κοινωνικής Πολιτικής» κατά την περίοδο της δικτατορίας (1969), είτε δεν έφθασαν να θεσμοθετηθούν είτε δεν εφαρμόστηκαν. Μεταξύ αυτών των (αποτυχημένων) προσπαθειών περιλαμβάνεται και η προσέγγιση του Σπύρου Δοξιάδη («Μέτρα Προστασίας της Υγείας» – 1980) ως μια συνολικότερη συστημική προσέγγιση του πεδίου της υγείας, εν μέσω αντιδράσεων τόσο του ιατρικού όσο και του πολιτικού κόσμου (ακόμη και της συμπολίτευσης της εποχής).
Ωριμες κοινωνικές συνθήκες
Το 1981, η αλλαγή στο κυβερνών κόμμα –αλλά και η δημόσια συζήτηση περί του κοινωνικού χαρακτήρα του κράτους– επαναφέρουν το θέμα της υγείας ως ένα από τα μεγάλα διακυβεύματα της εποχής και «φορτίζουν» πολιτικά την ανάγκη μιας μεταρρύθμισης στο σύστημα υγείας. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι αλλαγές αυτού του χαρακτήρα είναι εξαιρετικά μεγάλης κλίμακας: τα συστήματα υγείας διεθνώς αποτελούν έναν από τους μεγαλύτερους εργοδότες στις ανεπτυγμένες οικονομίες, η δαπάνη για την υγεία αντιστοιχεί περίπου στο 10% του ΑΕΠ στις χώρες του ΟΟΣΑ (χαμηλότερα, βεβαίως, κατά την ιστορική περίοδο αναφοράς – αλλά και πάλι ανερχόμενη σε σημαντικό ποσοστό), ενώ το ίδιο το σύστημα υγείας συνιστά προσδιοριστή του επιπέδου υγείας, της συλλογικής ευημερίας και της κοινωνικής συνοχής. Συνεπώς, κάθε μεταρρύθμιση αυτού του τύπου είναι εξ ορισμού αντίθετη σε –εξαιρετικά ισχυρά– εγκατεστημένα επαγγελματικά συμφέροντα και ταυτόχρονα αποτελεί έντονο πεδίο ιδεολογικής και πολιτικής αντιπαράθεσης.
Οι πολιτικές και κοινωνικές συνθήκες της εποχής στην Ελλάδα ήταν σε μεγάλο βαθμό ώριμες για μια τόσο σημαντική μεταρρύθμιση και κρατική παρέμβαση στην υγειονομική αγορά: περίπου το 40% των δαπανών υγείας ήταν ιδιωτικές δαπάνες, οι οποίες βάραιναν τους οικογενειακούς προϋπολογισμούς, οι γεωγραφικές ανισότητες στην κατανομή των υπηρεσιών και υποδομών υγείας με υπερσυγκέντρωση επαγγελματιών υγείας και νοσοκομειακών κλινών στα μεγάλα αστικά κέντρα εις βάρος της επαρχίας ήταν πολύ έντονες, ο αριθμός των ασφαλιστικών ταμείων ήταν πολύ μεγάλος και καθένα από αυτά παρείχε διαφορετική υγειονομική κάλυψη, γεγονός που επέτεινε την άνιση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη ήταν κυρίως υπόθεση του ιδιωτικού τομέα (παρ’ όλη την ύπαρξη των πολυϊατρείων του ΙΚΑ στα αστικά κέντρα) και αφορούσε θεραπευτική αντιμετώπιση, με την πρόληψη να είναι σχεδόν ανύπαρκτη.
Πρωτοποριακές ρυθμίσεις
Ως απάντηση σε αυτή την πραγματικότητα, η τότε κυβέρνηση ύστερα από μακρά διεργασία καταθέτει προς ψήφιση τον, μετέπειτα, νόμο 1397 (7 Οκτωβρίου 1983). Ο νόμος, σε πολλά σημεία του, είναι πρωτοποριακός για την εποχή: αναθέτει ρητά στο κράτος την ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών υγείας (αρ. 1), ενσωματώνει την έννοια της καθολικής κάλυψης (αρ. 2), δημιουργεί αποκέντρωση και περιφερειακή διάρθρωση στο σύστημα υγείας, ενισχύει τον δημόσιο χαρακτήρα των νοσοκομείων και καθιστά τους νοσοκομειακούς γιατρούς δημόσιους λειτουργούς χωρίς τη δυνατότητα άσκησης ιδιωτικού έργου (η αλήθεια είναι ότι ένα μεγάλο μέρος του νόμου είναι «νοσοκομειοκεντρικό»), επιχειρεί να οργανώσει την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (περιφερειακά και αστικά) κ.ά. Στις διαβουλεύσεις για τον νόμο συζητείται ακόμη και η ιδέα της ενοποίησης των ασφαλιστικών ταμείων υγείας (δηλαδή μια αντίστοιχη πρόταση με τη μεταρρύθμιση του ΕΟΠΥΥ, ο οποίος ιδρύθηκε σχεδόν 30 χρόνια μετά…), αλλά συναντά σφοδρές αντιδράσεις, ακόμη και από μέλη της συμπολίτευσης της εποχής.
Για την επίτευξη των στόχων του ΕΣΥ ο νομοθέτης υιοθέτησε κάποιες βασικές αρχές και προβλέψεις, όπως την κρατική ευθύνη για παροχή υπηρεσιών σε όλους τους πολίτες και συνεπώς απαγορεύτηκε η ίδρυση νέων ιδιωτικών νοσοκομείων και κλινικών, την αποκέντρωση μέσω της διαίρεσης της χώρας σε υγειονομικές περιφέρειες (στις οποίες ανήκουν το περιφερειακό νοσοκομείο, τα νομαρχιακά νοσοκομεία και τα κέντρα υγείας με περιφερειακά – αγροτικά ιατρεία), την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) με πρόβλεψη για 400 κέντρα υγείας και περιφερειακά – αγροτικά ιατρεία σε αγροτικές και αστικές περιοχές στελεχωμένα με γενικούς γιατρούς, και την ανάπτυξη της νοσοκομειακής περίθαλψης με την οικοδόμηση νέων νοσοκομείων και τον εκσυγχρονισμό των υπαρχόντων.
Οι επιτυχείς αλλαγές και τα αμετάβλητα προβλήματα
Οπως αναμενόταν, οι πολέμιοι της μεταρρύθμισης εκείνη την εποχή είναι πολλοί – αλλά η τότε κυβέρνηση διαθέτει επαρκές πολιτικό κεφάλαιο δεδομένου ότι αφουγκράζεται μια (αδιόρατη σε πολλούς) κοινωνική ανάγκη, ώστε να δημιουργήσει τις απαραίτητες συμμαχίες για την ψήφιση του νόμου. Ενός νόμου που αποτελεί μια ιστορική καμπή στην πορεία της Υγείας στη χώρα μας.
Βεβαίως, όπως διδάσκει η ιστορική εμπειρία, στη χώρα μας η ψήφιση ενός νόμου δεν συνεπάγεται, απαραίτητα, την (πλήρη ή εν μέρει) εφαρμογή του. Ηδη από τα πρώτα χρόνια της ψήφισής του, αρκετά στοιχεία της μεταρρύθμισης (πιθανότατα τα πιο πρωτοποριακά) άρχισαν να πέφτουν σε δεύτερη μοίρα ή και να μην εφαρμόζονται εξ ολοκλήρου.
Υπήρξαν όμως, προφανώς, και αρκετές προβλέψεις του νόμου οι οποίες τελικά εφαρμόστηκαν: εμβληματικότερη όλων είναι η μετατροπή του χαρακτήρα των νοσοκομείων του ΕΣΥ και των σχέσεων εργασίας του προσωπικού, ενώ παράλληλα, ως αποτέλεσμα της φιλοσοφίας του νόμου, ένα ευρύ δίκτυο δομών δημιουργήθηκε στην περιφέρεια. Αν και η στελέχωση αυτών των δομών πάντα υπολειπόταν του αρχικού σχεδιασμού, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η εποχή από την ψήφιση του νόμου και μετά οδήγησε σε σημαντική αύξηση της δυναμικότητας του δημόσιου νοσοκομειακού τομέα σε επίπεδο κλινών.
Πέραν όμως των παραπάνω, το μεγάλο ερώτημα, βεβαίως, σχετικά με τον ιστορικό χαρακτήρα του νόμου παραμένει. Και αυτό συνίσταται στο τι τελικά πέτυχε ο ν. 1397/1983 ως προς την πορεία του επιπέδου υγείας στη χώρα μας. Η αποτίμηση αυτή δεν είναι εύκολη υπόθεση. Πολλά θέματα, παρά τα 40 χρόνια μεταρρυθμίσεων για την ενίσχυση του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υγείας, παραμένουν αμετάβλητα: χαρακτηριστικό παράδειγμα το ποσοστό της ιδιωτικής δαπάνης υγείας (παραμένει περίπου στο 40% του συνόλου εδώ και τέσσερις δεκαετίες). Αντίστοιχα προβλήματα είναι η άνιση γεωγραφική κατανομή, οι μετακινήσεις του πληθυσμού για την αναζήτηση φροντίδας, η κεντρομόλος διοίκηση του συστήματος, οι έντονες ανισότητες αλλά και τα διφορούμενα αποτελέσματα στο επίπεδο υγείας: η Ελλάδα διολισθαίνει σε θέσεις στο προσδόκιμο επιβίωσης και διαθέτει ένα προσδόκιμο υγιούς ζωής στα 65 έτη, το οποίο είναι χαμηλότερο του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει να αναρωτηθούμε πού θα βρίσκονταν αυτοί οι δείκτες σήμερα αν δεν υπήρχε η μεταρρύθμιση αυτή – δύσκολα μπορεί να υποστηρίξει κανείς ότι τα πράγματα δεν θα ήταν σε χειρότερη θέση. Σε κάθε περίπτωση, όμως, από τη μεταρρύθμιση αυτή –αλλά και από όλες τις επόμενες, ακόμα και τις σημερινές– απουσίασε κάτι που θα μπορούσε να βελτιώσει τον κύκλο δημιουργίας, ανατροφοδότησης και προσαρμογής της πολιτικής: ένας μηχανισμός παρακολούθησης και ελέγχου των αποτελεσμάτων για την παραγωγή τεκμηρίων πολιτικής.
*Η κ. Ελπίδα Πάβη είναι καθηγήτρια Οικονομικών της Υγείας και Ανισοτήτων Υγείας στο Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας, κοσμήτωρ της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής.
*Επιμέλεια: Ευάνθης Χατζηβασιλείου
