Στις 19 Νοεμβρίου ο ΕΟΠΥΥ εξέδωσε μια ασυνήθιστη ανακοίνωση. Διευκρίνισε ότι τα δημοσιεύματα για «νέα απάτη 12 εκατ. ευρώ με παράνομες συνταγογραφήσεις», στην πραγματικότητα αφορούσαν στοιχεία εσωτερικής αναφοράς για τις καταλογιστικές πράξεις του 2025 κατά γιατρών και φαρμακοποιών που εμπλέκονται σε παλαιότερες υποθέσεις.
Ο ΕΟΠΥΥ διαθέτει ψηφιακά εργαλεία και πρωτόκολλα εσωτερικού ελέγχου για να εντοπίζει τα «σάπια μήλα». Την ίδια ώρα, όμως, οι υποθέσεις απάτης εις βάρος του μεγαλύτερου οργανισμού υγείας της χώρας δεν εκλείπουν. Την τελευταία πενταετία έχουν αποκαλυφθεί τουλάχιστον τρεις σοβαρές υποθέσεις εικονικών συνταγογραφήσεων.
Η «Κ» είδε μέρος των δικαστικών εγγράφων για μία από τις υποθέσεις που παραμένει ανοιχτή στην ανάκριση. Την υπόθεση χειρίστηκαν οι Εσωτερικές Υποθέσεις – είχαν τότε συλληφθεί 13 άτομα, ενώ κατηγορούνται περισσότερα από 140, μεταξύ αυτών ιδιώτες γιατροί και γιατροί του Δημοσίου, φαρμακοποιοί, ιατρικοί επισκέπτες και στελέχη φαρμακευτικών εταιρειών.
Αρχικά συνελήφθη ένας γιατρός στα Γιάννενα που κατηγορήθηκε ότι συνταγογραφούσε φάρμακα, λαμβάνοντας χρήματα από εταιρείες. Hταν η θρυαλλίδα για την προκαταρκτική εξέταση που παρήγγειλε η τοπική Εισαγγελία με σκοπό να εκτιμηθεί η ζημία εις βάρος του Δημοσίου. Ζητήθηκε άρση τηλεφωνικού απορρήτου και η έρευνα στράφηκε στα στελέχη φαρμακευτικής εταιρείας στην Αθήνα.
Στον φάκελο περιγράφονται συνταγογραφήσεις σε ΑΜΚΑ εν αγνοία των κατόχων τους κι επίσης συντεταγμένη χορήγηση από φαρμακοποιούς άλλων σκευασμάτων από αυτά που αναγράφονταν στις ιατρικές συνταγές, όμως ίδιας δραστικής ουσίας, προκαλώντας στη συνέχεια και τη συνταγογράφηση του φαρμάκου που είχαν διαθέσει στους ασθενείς.
Επιδίωξη του δικτύου φέρεται να ήταν επίσης η αλίευση των αποκαλούμενων «μηδενικών ΑΜΚΑ» –αντιστοιχούσαν σε ασθενείς που δεν καταβάλλουν συμμετοχή στα φάρμακα– «με τον ΕΟΠΥΥ να επιβαρύνεται εξ ολοκλήρου με το συνολικό ποσό του φαρμάκου και την εγκληματική οργάνωση να μεγιστοποιεί τα κέρδη της», όπως σημειώνεται στα έγγραφα. Τα ίδια φάρμακα στη συνέχεια πωλούνταν στη λιανική, αποφέροντας διπλό κέρδος. Σε συνομιλία μεταξύ ιατρικού επισκέπτη και στελέχους της εταιρείας ακούγεται ο διάλογος: – «Μπλέξαμε […] Με τα ΑΜΚΑ κάτι παίχτηκε […] Με πήρε ο Β. τηλέφωνο από την Αθήνα, ότι τον πήρε μία καρδιολόγος από την Αμαλιάδα και ότι φάνηκαν τα δικά μας φάρμακα ότι έχουν γραφτεί εκεί εν αγνοία του ασθενή». – «Ακύρωσέ το, πες του “σόρυ λάθος”».
Κατάταξη υπαλλήλων
Στα ίδια έγγραφα περιγράφεται ότι οι κατηγορούμενοι είχαν χωρίσει την επικράτεια σε τομείς. «[…] στον κάθε τομέα προΐσταται ως τομεάρχης υπάλληλος της εταιρείας. Επιπλέον, σε κάθε γεωγραφικό τομέα δραστηριοποιείται ορισμένος αριθμός υπαλλήλων – ιατρικών επισκεπτών, οι οποίοι έχουν αρμοδιότητα τη στρατολόγηση ιατρών», σημειώνεται. Η εταιρεία φέρεται να τηρούσε τον λεγόμενο εσωτερικό «διαγωνισμό» για την κατάταξη των υπαλλήλων ανάλογα με την απόδοσή τους κι επίσης τις «εκτυπώσεις», όπως αποκαλούνταν τα στατιστικά συνταγογράφησης των γιατρών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σύμφωνα πάντα με τα έγγραφα, η εταιρεία είχε εγκαταστήσει στους υπολογιστές των γιατρών ακόμη και λογισμικό απομακρυσμένου ελέγχου, ώστε να γίνεται ηλεκτρονική συνταγογράφηση εξ αποστάσεως.
Τα χρήματα καταβάλλονταν διά ζώσης, ενώ κάποιες φορές φέρεται να στέλνονταν εκτός Αττικής με ασυνόδευτα δέματα στο ΚΤΕΛ. Εξι κατηγορούμενοι συνεργάστηκαν με τις Αρχές και ζητήθηκε η ευμενέστερη ποινική τους μεταχείριση. Αλλοι παραδέχθηκαν όσα τους αποδίδονται και πολλοί αρνούνται τις κατηγορίες. Η ζημία εις βάρος του οργανισμού και του Δημοσίου είναι δύσκολο να υπολογιστεί. Από την άρση απορρήτου, ιατρικός επισκέπτης ακούγεται να λέει: «[…] θα τους κατηγορήσουν πώς μέσα σε δύο χρόνια κλέψατε από τον ΕΟΠΥΥ, από το ΠΕΔΥ, από το ελληνικό δημόσιο […], εφόσον είναι τριάντα χιλιάρικα τον μήνα, κλέψατε επτακόσιες χιλιάδες, εφόσον δεν πάνε στους ασθενείς, αυτά τα φάρμακα είναι κλεμμένα».
Πρωτόκολλα ελέγχου
Η «Κ» ζήτησε στοιχεία από τον ΕΟΠΥΥ για τα ψηφιακά εργαλεία και τα πρωτόκολλα εσωτερικού ελέγχου που υπάρχουν για την απόκρουση υποθέσεων απάτης. Ο οργανισμός μιλάει για το λεγόμενο έργο του ψηφιακού μετασχηματισμoύ, στο οποίο εντάσσονται υποέργα, όπως η αγορά λογισμικού και υπηρεσιών για τη διασφάλιση ποιότητας και την τεχνική υποστήριξη των ελεγκτικών υπηρεσιών.
Υπάρχουν δύο βασικοί «κόφτες», τα πρωτόκολλα πριν και μετά την εξέταση και η ειδοποίηση με sms για συνταγές και παραπεμπτικά, ενώ το έργο για τον ηλεκτρονικό φάκελο υγείας εκτιμάται ότι θα ολοκληρωθεί έως το τέλος του 2026.
Τον περασμένο Ιανουάριο οι υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ έστειλαν στην Οικονομική Αστυνομία έναν φάκελο με ενδείξεις παράνομης συνταγογράφησης ναρκωτικών ουσιών από γιατρούς και φαρμακοποιούς. Η διοικήτρια του οργανισμού Θεανώ Καρποδίνη δήλωσε ότι είχε συνδυαστεί η καταγγελία ασφαλισμένου με τους ψηφιακούς ελέγχους για τα μοτίβα εκτέλεσης των συνταγών.
Τον περασμένο Ιούνιο ξεκίνησε η υπηρεσία κατ’ οίκον αποστολής φαρμάκων υψηλού κόστους. Το πρώτο τετράμηνο συνολικά 141.047 ασθενείς παρέλαβαν τα φάρμακά τους – στην πραγματικότητα είτε κατ’ οίκον είτε στα 64 αποκεντρωμένα σημεία του ΕΟΠΥΥ που δεν λειτουργούν αυτόνομα φαρμακεία του οργανισμού. Με τη νέα υπηρεσία υπάρχει ηλεκτρονική παρακολούθηση και ιχνηλασιμότητα κάθε σκευάσματος.
Επιπλέον, τρέχει το σχέδιο για την καταπολέμηση των υπερχρεώσεων από ιδιωτικές κλινικές και κέντρα αποκατάστασης, με το οποίο εκτιμάται ότι θα ελέγχονται περισσότερες από 600.000 νοσηλείες ετησίως μέσω του συστήματος real-time. Στόχος είναι να αποτραπούν υπερβολικές χρεώσεις και αναίτιες ιατρικές πράξεις. Το σύστημα αντιγράφει τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και τον έλεγχο θα κάνουν ιδιωτικοί ελεγκτικοί φορείς.
Ανθρωποι και υπολογιστές
Πηγή κοντά στην κατασκευή ψηφιακών εργαλείων για τα φάρμακα είπε στην «Κ» ότι υπάρχει πάντα μια οριακή σχέση μεταξύ της επιβολής αυστηρών δικλίδων ασφαλείας και της παρέμβασης στην ιατρική εξέταση. «Ο γιατρός παράγει πρωτογενή πληροφορία. Το ζητούμενο είναι ο εντοπισμός των μοτίβων που υποδηλώνουν τυχόν απάτη», ανέφερε.
Υπάρχουν σήμερα δύο βασικοί «κόφτες» – τα διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα πριν και μετά την ιατρική εξέταση, και επίσης η ειδοποίηση με sms για την έκδοση ιατρικών συνταγών και παραπεμπτικών στην άυλη συνταγογράφηση. Το έργο για τον ηλεκτρονικό φάκελο υγείας –το λεγόμενο ψηφιακό βιβλιάριο με τις ιατρικές συνταγές, τα παραπεμπτικά και τις διαγνώσεις κάθε πολίτη, συνολικού προϋπολογισμού 55 εκατ. ευρώ, με χρηματοδότηση του Ταμείου Ανάκαμψης– εκτιμάται ότι θα ολοκληρωθεί έως το τέλος του 2026.
Ακόμη και στο παλιό ψηφιακό σύστημα για την ηλεκτρονική συνταγογράφηση, πάντως, ήδη από το 2012, υπήρχαν anti-fraud εργαλεία, τα οποία συντηρούνται και αναβαθμίζονται. Πηγή με γνώση των συμβάσεων είπε στην «Κ» ότι το πρόβλημα είναι κατά βάση επιχειρησιακό – κανείς δεν φαίνεται να κάνει τακτική έρευνα στα δεδομένα που γεννούν τα συστήματα. «Η πληροφορία είναι πάντα εκεί για όποιον θέλει να βρει τυχόν μοντέλα απάτης», είπε χαρακτηριστικά η ίδια πηγή πληροφόρησης. Ενα ζήτημα είναι και η ίδρυση πολλών διαφορετικών οργανισμών. Αυτό σημαίνει σπατάλη πόρων, και επίσης νέα συλλογή δεδομένων, επομένως μεγαλύτερο εν δυνάμει κίνδυνο για κακόβουλη χρήση.
«Τα ψηφιακά συστήματα έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορούν εύκολα να αναλύσουν και να διασταυρώσουν πολλά δεδομένα, ώστε να εντοπίσουν ενδεχόμενες παραβάσεις», σχολίασε ο Διομήδης Σπινέλλης, καθηγητής στο Οικονομικό Πανεπιστήμιο Αθηνών με εμπειρία στα ψηφιακά εργαλεία του φοροεισπρακτικού μηχανισμού.
«Ομως, για να μπορεί η λειτουργία τους να είναι πραγματικά αποτελεσματική θα πρέπει να υπάρχει ο κατάλληλος μηχανισμός –θεσμοί, πόροι και διοίκηση– που θα ελέγχει τις πιθανές παραβάσεις και θα επιβάλλει τις προβλεπόμενες κυρώσεις. Διαφορετικά, οι επιτήδειοι αντιλαμβάνονται το κενό στην ασφάλεια και συνεχίζουν τη δράση τους ανενόχλητοι», πρόσθεσε ο ίδιος.
ΑΠΟΨΗ
Απώλεια σε πόρους υγείας και πλήγμα στην εμπιστοσύνη των πολιτών
Του Κυριάκου Σουλιώτη
Δυστυχώς, η υγεία δεν αποτελεί εξαίρεση όσον αφορά την εκδήλωση παραβατικών συμπεριφορών από επαγγελματίες και επιχειρήσεις του χώρου. Το φαινόμενο, αν και μεμονωμένο, είναι διαχρονικό και θα μπορούσε να αποδοθεί σε ένα συνδυασμό παραγόντων, όπως για παράδειγμα η αδυναμία ελέγχου των συναλλαγών σε πραγματικό χρόνο, η γραφειοκρατία, η ανοχή των αρμόδιων αρχών, η ανάδειξη άλλων κρίσιμων ζητημάτων σε προτεραιότητα της πολιτικής υγείας κ.ά. Από την άλλη, οι συγκριτικά χαμηλές αμοιβές του ανθρώπινου δυναμικού συχνά λειτουργούν ως άλλοθι για τέτοιου είδους συμπεριφορές, άποψη η οποία δεν μπορεί καν να θεωρηθεί άξια περαιτέρω αναφοράς.
Προφανώς και οι περιπτώσεις αυτές δεν αποτελούν τον κανόνα. Το αντίθετο, μάλιστα. Ωστόσο, η βλάβη στο σύστημα υγείας είναι πολλαπλή. Κατά πρώτον, κάθε υπηρεσία που δεν έχει ως αποδέκτη αυτόν που την έχει πραγματικά ανάγκη, αφενός μειώνει την αποτελεσματικότητα του συστήματος και αφετέρου το πλήττει σε οικονομικούς όρους. Οι πόροι υγείας που διατίθενται σε αυτές τις συνθήκες δεν τυγχάνουν αποδοτικής χρήσης και οι πληρωτές επιβαρύνονται με δαπάνες χωρίς αντίκρισμα. Η σπατάλη δε αυτή σημαίνει ότι τις συγκεκριμένες υπηρεσίες και αγαθά θα τις στερηθούν συμπολίτες μας που τις έχουν ανάγκη. Επιπλέον, εξίσου σημαντική είναι και η επίπτωση τέτοιων συμπεριφορών στην εμπιστοσύνη του πληθυσμού στο σύστημα υγείας και στους λειτουργούς του, συνθήκη η οποία αδικεί έναν από τους σημαντικότερους θεσμούς του κράτους και μια ομάδα εργαζομένων με τεράστια προσφορά στην κοινωνία.
Το φαινόμενο θα μπορούσε να αποδοθεί σε ένα συνδυασμό παραγόντων, όπως η αδυναμία ελέγχου των συναλλαγών σε πραγματικό χρόνο, η γραφειοκρατία, η ανοχή των αρμόδιων αρχών.
Πώς θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί όμως αυτό το φαινόμενο; Πέρα από την αυτονόητη πολιτική βούληση απαιτούνται παραγωγή δεδομένων, συστηματική διασταύρωσή τους, αξιολόγηση σε όλα τα επίπεδα και άμεσες παρεμβάσεις. Τα ψηφιακά άλματα που έχουν συντελεστεί στην υγεία τα τελευταία χρόνια επιτρέπουν την υλοποίηση ενός τέτοιου σχεδίου σε μικρό χρονικό ορίζοντα. Η εκπαίδευση των ίδιων των ασθενών πρέπει επίσης να τεθεί επί τάπητος. Τέλος, σε συνέχεια της ορθής πολιτικής σχετικά με τη δυνατότητα του ανθρώπινου δυναμικού του χώρου να παρέχει υπηρεσίες τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα προκειμένου να αυξήσει τις αποδοχές του, κρίνεται απαραίτητη η υιοθέτηση μιας πολιτικής κινήτρων στη βάση του κλινικού ελέγχου, των εκβάσεων και της ικανοποίησης των πολιτών από την επαφή με το σύστημα υγείας.
* Ο κ. Κυριάκος Σουλιώτης είναι καθηγητής Πολιτικής Υγείας, κοσμήτωρ της Σχολής Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών και διευθυντής του Εργαστηρίου Αξιολόγησης Πολιτικών, Τεχνολογιών και Συμπεριφορών Υγείας του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου.
