Δομικά κενά ασφαλείας, αποψίλωση προσωπικού, απουσία ελέγχων και ελλιπή κατανόηση των κινδύνων στη λειτουργία του σιδηροδρόμου στην Ελλάδα, διαπιστώνουν στο πόρισμά τους τα μέλη του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών. Επισημαίνουν ότι χάθηκαν πληροφορίες ζωτικής σημασίας από τις επεμβάσεις στο πεδίο του δυστυχήματος των Τεμπών. Για την πυρόσφαιρα, η οποία προκλήθηκε μετά τη μετωπική σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών, αναφέρουν ότι ευθύνεται η πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου και όχι τα έλαια σιλικόνης των μετασχηματιστών. Εκτιμάται, βάσει του πορίσματος, ότι 5 έως 7 θύματα έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά που προκλήθηκε.
«Δεν τιμά το ελληνικό κράτος η ανυπαρξία του οργανισμού εκείνη τη βραδιά», τόνισε χθες κατά την παρουσίαση του πορίσματος ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου. «Η έλλειψή μας οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων». Ο φορέας θα έπρεπε να λειτουργεί από το 2004, ενώ τελικά συστάθηκε ένα μήνα πριν από το δυστύχημα των Τεμπών και κατάφερε να εξασφαλίσει την τοποθέτηση του πρώτου σιδηροδρομικού διερευνητή ένα εξάμηνο αργότερα. Τη βραδιά του δυστυχήματος δεν είχε πρακτικά ακόμη τη δυνατότητα να βρεθεί στο πεδίο, να κατευθύνει τις Αρχές, να συλλέξει πολύτιμα για την έρευνα στοιχεία ώστε να μη μείνει κανένα ερώτημα μετέωρο.
Το τελικό πόρισμα που δόθηκε χθες στη δημοσιότητα στα αγγλικά, αριθμεί 178 σελίδες. Πέρα από τους λάθος χειρισμούς που έγιναν τη νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου 2023, επισημαίνεται ότι συνεισέφεραν στο δυστύχημα η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό, αλλά και η έλλειψη ουσιαστικού και συστηματικού ελέγχου της απόδοσης όσων είχαν βρεθεί σε κρίσιμα πόστα.
Ο κ. Παπαδημητρίου αναφέρθηκε και στις πολυετείς καθυστερήσεις της σύμβασης 717 για την ενεργοποίηση κομβικών συστημάτων ασφαλείας στον σιδηρόδρομο. Είπε ότι τα έργα έπρεπε να είχαν ολοκληρωθεί το 2016 και ότι εάν λειτουργούσαν τα συστήματα εκείνο το βράδυ πιθανότατα θα απέτρεπαν το δυστύχημα. Ερωτηθείς σχετικά, ανέφερε ότι όσοι ευθύνονται για αυτές τις καθυστερήσεις –μεταξύ των οποίων και πολιτικά πρόσωπα– «έχουν συμβάλει στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά
Ο Κώστας Καπετανίδης, προϊστάμενος της μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ανέλυσε τους χειρισμούς του σταθμάρχη της Λάρισας που οδήγησαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή και σε μετωπική σύγκρουση. Εξήγησε ότι ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη πορείας και έκανε τις αλλαγές χειροκίνητα. Εκείνη η ημέρα είχε έναν ασυνήθιστο φόρτο εργασίας, με πολλές βλάβες, συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων και μονοδρομήσεις σε κομμάτια της σιδηροδρομικής γραμμής για ώρες. Ο σταθμάρχης χρειάστηκε να πραγματοποιήσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά, ενώ όπως διαπίστωσαν οι ερευνητές η χωροθέτηση στην εργασία του ήταν λανθασμένη. Τα όργανα για τις επικοινωνίες βρίσκονταν στη δεξιά πλευρά του, ενώ ο πίνακας ελέγχου των γραμμών μπροστά του.
Οπως εξήγησε ο κ. Καπετανίδης, μιλώντας συνεχόμενα στη δεξιά πλευρά ο σταθμάρχης δεν μπορούσε να δει τις δύο λυχνίες διαδρομής (τα δύο λαμπάκια) που λειτουργούσαν ως δικλίδα ασφαλείας στο πάνελ, καθώς πρακτικά τις είχε στην πλάτη του. Ακόμη ο σταθμάρχης ήταν ήδη φορτισμένος από προηγούμενο λάθος που είχε κάνει σε χειροκίνητη χάραξη την ίδια βραδιά σε τοπικό δρομολόγιο.
Οπως επισημαίνει ο κ. Καπετανίδης, ο μηχανοδηγός της επιβατικής αμαξοστοιχίας όταν προχώρησε περίπου 1.400 μ. και αντιλήφθηκε ότι τα κλειδιά βρίσκονταν στη διαγώνιο θα έπρεπε να σταματήσει το τρένο και να επικοινωνήσει με τον σταθμάρχη. Αυτό δεν συνέβη. Μία πιθανή εξήγηση, σύμφωνα με τις διαπιστώσεις της επιτροπής, είναι ότι «δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή». Σύμφωνα με την επιτροπή, η μεθοδολογία δομημένης επικοινωνίας που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα, ενώ η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και συνεχείς επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών.
Τα λάθη εκείνης της βραδιάς, σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, είναι αποτέλεσμα μιας ευρύτερης εικόνας αποσύνθεσης του σιδηροδρόμου στην Ελλάδα. Επισημαίνεται από τους ερευνητές ότι ενώ κατά μέσον όρο στην Ευρωπαϊκή Ενωση αντιστοιχούν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, στην Ελλάδα αυτή η αναλογία ήταν στο 0,5 το 2020. Ακόμη στην Ε.Ε. είχαν δαπανηθεί 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο γραμμής, ενώ στη χώρα μας αντιστοιχούσαν περίπου 20.000 ευρώ το 2020. «Δεν υπήρχαν λεφτά, δεν υπήρχε κόσμος. Ελλειψη χρηματοδότησης και προσωπικού, έλλειψη προληπτικής συντήρησης», τόνισε ο κ. Καπετανίδης.
Προσωπικό που εκτελούσε κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργαζόταν πέρα από το ανθρώπινο όριο, συχνά επί 20 ή 25 ημέρες χωρίς ρεπό, ενώ ο Γενικός Κανονισμός Κίνησης, το εγχειρίδιο οδηγιών ασφαλείας των σιδηροδρομικών, θεωρείτο «πανάκεια» ακόμη και υπό αυτές τις ακατάλληλες συνθήκες.
Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπίστωσε ακόμη ότι η Hellenic Train δεν είχε διαθέσιμη κάποια διαδικασία για συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών για την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του οργανισμού, Χρ. Παπαδημητρίου, είπε ότι όσοι ευθύνονται για τις καθυστερήσεις της σύμβασης 717 – μεταξύ των οποίων πολιτικά πρόσωπα– «έχουν συμβάλει στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
Η πυρόσφαιρα
Ενα από τα ζητήματα που απασχολούν εδώ και δύο χρόνια εμπειρογνώμονες και συγγενείς θυμάτων είναι το ζήτημα της πυρόσφαιρας που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών. «Δεν υπήρξε ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά τη σύγκρουση», ανέφερε ο κ. Καπετανίδης, κάνοντας λόγο για πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου. «Είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση της πυρόσφαιρας», σημείωσε το στέλεχος του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων, Μπαρτ Ακού, που συμμετείχε στη σύνταξη του πορίσματος. Μετά τη λήξη της παρουσίασης ο κ. Παπαδημητρίου μιλώντας σε δημοσιογράφους μετέφερε την εκτίμηση για την ύπαρξη ποσότητας τουλάχιστον 2,5 τόνων πτητικού εύφλεκτου υγρού. Ερωτηθείς για το πού μπορεί να βρίσκονταν, απάντησε ότι πρόκειται για «ένα τεράστιο αίνιγμα».
Για το συγκεκριμένο θέμα ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είχε απευθυνθεί σε ερευνητικό ινστιτούτο της Σουηδίας, στον Αθανάσιο Κωνσταντόπουλο, καθηγητή στις Νέες Προηγμένες Καθαρές Τεχνολογίες Καύσης στο Τμήμα Χημικών Μηχανικών του ΑΠΘ, καθώς και στα Πανεπιστήμια της Πίζας και της Γάνδης. Οπως αναφέρθηκε χθες κατά την παρουσίαση του πορίσματος, θα ζητηθεί και περαιτέρω έρευνα για επιβεβαίωση, είτε από τον Δημόκριτο είτε από το Πανεπιστήμιο της Λωζάννης.
«Εάν είχε γίνει σωστή δειγματοληψία και ανάλυση στη σκηνή του ατυχήματος την 1η Μαρτίου 2023 (10-12 ώρες μετά το συμβάν), θα υπήρχαν αρκετές διαθέσιμες πληροφορίες για να αναγνωριστούν ο τύπος και η προέλευση της πηγής του άγνωστου καυσίμου», σημειώνουν οι ερευνητές στο πόρισμα. Οπως διαπίστωσαν δεν υπήρξε σωστός συντονισμός των υπηρεσιών που βρέθηκαν μετά το δυστύχημα στον τόπο της σύγκρουσης και λειτουργούσαν χωρίς σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ τους σε οργανωτικό επίπεδο. Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου, με αποτέλεσμα να προκύψει η απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας που θα ήταν απαραίτητες για την κατανόηση των αιτίων του δυστυχήματος.
Στο πόρισμα ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναφέρεται και στα τρία νέα βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας, τα οποία δεν τους παρασχέθηκαν επίσημα από τον ανακριτή καθώς εκκρεμεί ο έλεγχος για να διαπιστωθεί η γνησιότητά τους. Σημειώνουν όμως πως ό,τι εικονίζεται σε αυτά δεν διαφοροποιεί τις παρατηρήσεις της έρευνας σχετικά με την πιθανή πηγή της πυρόσφαιρας. Μεταξύ άλλων, στο πόρισμα αναφέρεται ότι εντοπίζεται στο πεδίο του δυστυχήματος μαύρο υπόλειμμα καύσης με ίχνη ξυλολίου το οποίο ταιριάζει με καύσιμα υδρογονανθράκων, ενώ αντίστοιχα δεν υπήρχε λευκή σκόνη σε μεγάλη συγκέντρωση, ώστε να δικαιολογηθεί η καύση μεγάλης ποσότητας ελαίου σιλικόνης.
Ο μηχανισμός θανάτου
Οπως διαπίστωσαν οι ερευνητές του ΕΟ∆ΑΣΑΑΜ, τα περισσότερα θύματα πέθαναν από τις επιπτώσεις της σύγκρουσης, από μηχανικά αίτια, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι 5 έως 7 θύματα κατέληξαν λόγω της φωτιάς που προκλήθηκε. Οπως σχολίασε ο κ. Καπετανίδης, τα σιδηροδρομικά οχήματα βάσει των προδιαγραφών τους δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητες άνω των 36 χιλιομέτρων την ώρα. Ωστόσο, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι στον ΟΣΕ δεν υπήρχαν κριτήρια ή κανόνες για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας σε σημεία δίχως λειτουργούσα σηματοδότηση. «Στη Γερμανία όταν δεν υπάρχει σηματοδότηση το όριο είναι 80 χλμ. την ώρα», επισήμανε ο κ. Παπαδημητρίου.
Συνολικά 18 θύματα, συμπεριλαμβανομένων των μηχανοδηγών και των επιβατών της πρώτης θέσης στην εμπορική αμαξοστοιχία, σκοτώθηκαν ακαριαία κατά τη μετωπική σύγκρουση, σύμφωνα με το πόρισμα. Αλλοι εννέα άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους από δευτερογενείς συγκρούσεις οι οποίες ακολούθησαν στα τρία με τέσσερα δευτερόλεπτα μετά την αρχική πρόσκρουση των τρένων. Στο πόρισμα εκτιμάται ότι 18 έως 22 απώλειες οφείλονται σε τραύματα που προέκυψαν από τη σύνθλιψη των συρμών. Στο τρίτο βαγόνι δύο επιβάτες έχασαν ακαριαία τη ζωή τους από συντρίμμια τα οποία διαπέρασαν τα παράθυρα δίπλα τους.
Σύμφωνα με το πόρισμα, υπάρχουν αρκετά στοιχεία τα οποία δείχνουν ότι πέντε άνθρωποι είχαν επιζήσει από τη σύγκρουση, αλλά τους ήταν αδύνατο να διαφύγουν ενώ η φωτιά πλησίαζε προς τα σημεία όπου είχαν παγιδευτεί. Ακόμη υπάρχουν ενδείξεις ότι άλλα δύο θύματα έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά. Η πυρόσφαιρα από μόνη της, όπως αναφέρεται στο πόρισμα, δεν αρκούσε για να επιφέρει αυτούς τους θανάτους. Οι ειδικοί εκτιμούν ότι αυτές οι απώλειες οφείλονται από τη φωτιά που εξακολούθησε να καίει.
Οι 17 συστάσεις
Στο πόρισμά του ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ προχωράει σε 17 συστάσεις ασφαλείας προς όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, οι οποίες όπως υπογραμμίζει δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Για αυτόν τον λόγο ο οργανισμός συνιστά στο υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου σχεδίου δράσης. «Εάν βρισκόμασταν στη Γερμανία ή στην Ιαπωνία δεν θα χρειαζόταν να κάνουμε 17 συστάσεις ασφαλείας», τόνισε ο κ. Παπαδημητρίου. «Το πόρισμα είναι μια αξονική τομογραφία του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος για να δούμε τι πρέπει να διορθωθεί ώστε να είναι ο σιδηρόδρομος ασφαλής».
Μεταξύ άλλων ο ΟΣΕ καλείται «να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα» και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Ζητείται να υπάρχει τακτική αξιολόγηση του προσωπικού, εκτίμηση της σωματικής και ψυχολογικής ικανότητας όχι μόνο κατά την πρόσληψη, αλλά και κατά τη διάρκεια εκτέλεσης των εργασιών. Θα πρέπει ο ΟΣΕ να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση και να παρεμβαίνει εγκαίρως. Τακτική αξιολόγηση ικανοτήτων του προσωπικού ζητείται και από τη Hellenic Train για τους μηχανοδηγούς.
Συστάσεις γίνονται και προς τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) για να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια, αλλά και προς το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας για τη διαμόρφωση ενός σχεδίου διαχείρισης κρίσεων που θα περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες προς όλους τους επιχειρησιακούς παράγοντες.
Ασκήθηκαν νέες διώξεις
Ποινική δίωξη εις βάρος του διευθύνοντος συμβούλου του ΟΣΕ, του πρώην προέδρου του ΟΣΕ την περίοδο του δυστυχήματος και ενός στελέχους της Interstar Security, της εταιρείας που έχει αναλάβει τη φύλαξη και βιντεοεπιτήρηση του σιδηροδρομικού δικτύου του ΟΣΕ από το 2017, άσκησε ο αντεισαγγελέας Πλημμελειοδικών Λάρισας που ανέλαβε τη διενέργεια της προκαταρκτικής εξέτασης για το μη προσκομισθέν βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας από τον Εμπορευματικό Σταθμό Θεσσαλονίκης το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023. Σύμφωνα με τοπικά μέσα ενημέρωσης της Λάρισας, και οι τρεις κατηγορούνται για πλημμελήματα και συγκεκριμένα το στέλεχος της Interstar για το αδίκημα της υπεξαγωγής εγγράφου κατ’ εξακολούθηση και για απείθεια. Οι τρεις τους αναμένεται να οδηγηθούν σε δίκη που θα προσδιοριστεί το επόμενο διάστημα. Υπενθυμίζεται πως το θέμα του βίντεο από τον εμπορευματικό σταθμό είχε προκύψει πέρυσι το φθινόπωρο, όταν στην ανάκριση για τη σύγκρουση στα Τέμπη διαπιστώθηκε πως μέσα στο βιντεοληπτικό υλικό συμπεριλαμβάνονταν όλοι οι σιδηροδρομικοί σταθμοί, πλην εκείνου από τον οποίο ξεκίνησε η εμπορική αμαξοστοιχία.
