Με ενός λεπτού σιγή ξεκίνησε στην αίθουσα της ΕΣΗΕΑ η παρουσίαση του πορίσματος που συνέταξε ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα των Τεμπών, παρουσία της τριμελούς επιτροπής διερεύνησης, Accou, Carpinelli, Καπετανίδης, οι δύο εκ των οποίων παραχωρήθηκαν στον ΕΟΔΑΣΑΑΜ από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων και του αντιπροέδρου του Οργανισμού, Χρήστου Παπαδημητρίου, αρμόδιο για τον σιδηρόδρομο.
Δείτε εδώ ολόκληρο το πόρισμα της ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αγγλικά
Το πόρισμα, το οποίο τις επόμενες ημέρες θα μεταφραστεί στα ελληνικά, θα αποσταλεί στη συνέχεια στον εφέτη ανακριτή που χειρίζεται τις έρευνες, προκειμένου να συμπεριληφθεί στη δικογραφία.
Σημειώνεται πως αναμένονται επίσης τα πορίσματα του ΕΜΠ, καθώς και της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ. για τα βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.
Δείτε live:
Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης είναι ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου. Ακολούθως, μίλησαν τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
Κατά την εισήγησή του, ο κ. Παπαδημητρίου τόνισε, μεταξύ άλλων:
- «Βάσει του κανονισμού λειτουργίας, το πόρισμα το γράφει η επιτροπή με πλήρη ανεξαρτησία και χθες το υιοθέτησε το συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ “χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα”».
- «Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του αρμόδιου φορέα γεγονός που δημιούργησε σοβαρά προβλήματα στη διερεύνηση»
- «Οφείλουμε μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που, πέραν του πόνου τους, έπρεπε με το έργο τους να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχείων».
- «Το έργο της τιμωρίας των ενόχων ανήκει στην ελληνική Δικαιοσύνη».
- Είναι πασιφανές πως όταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας, σημαίνει πως οι άνθρωποι σκοτώθηκαν επειδή δεν ήταν ασφαλής ο σιδηρόδρομος. Αν ήμασταν στη Γερμανία ή την Ιαπωνία, δεν θα κάναμε 17 συστάσεις. Θα μπορούσα να έχω σκοτωθεί κι εγώ που ταξιδεύω με τον σιδηρόδρομο».
«Διαχρονική εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου από το ελληνικό κράτος»
Οι δύο βασικοί παράγοντες που σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ οδήγησαν στο δυστύχημα ήταν αφενός η διαχρονική εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου από το ελληνικό κράτος και αφετέρου οι περικοπές που επέβαλαν τα μνημόνια, που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ.
Στις 180 σελίδες του πορίσματος που σύμφωνα με την ομάδα εργασίας αποτελεί μια «αξονική τομογραφία» του δυστυχήματος περιλαμβάνονται λεπτομέρειες για τους λάθους χειρισμούς που οδήγησαν στο δυστύχημα με έμφαση στα συστημικά προβλήματα καθώς και 17 συστάσεις ασφαλείας προς ΟΣΕ, ΡΑΣ, Hellenic Train, πολιτική ηγεσία -ακόμα και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων.
Ο φόρτος εργασίας πίσω από τον ανθρώπινο παράγοντα
Σύμφωνα με τους διερευνητές, ο φόρτος εργασίας την ημέρα που ο σταθμάρχης Λάρισας έδωσε την εντολή να αναχωρήσει η εμπορική αμαξοστοιχία από τον σταθμό, ήταν καθοριστικής σημασίας για την τραγική κατάληξη της πορείας του τρένου. «Πολλές βλάβες και σημαντικά γεγονότα έλαβαν χώρα εκείνη την ημέρα στον σιδηρόδρομο, ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει πολλές επικοινωνίες», σημείωσαν χαρακτηριστικά, αναφέροντας πως ο σταθμάρχης, ο οποίος διώκεται ποινικά, είχε να διεκπεραιώσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά.
Υπενθυμίζεται ότι ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης για την πορεία του τρένου, αλλά λανθασμένες ενέργειες έγιναν και εκ μέρους του μηχανοδηγού της εμπορικής αμαξοστοιχίας. Όπως εντοπίζει το πόρισμα ο μηχανοδηγός δεν ακολούθησε τον κανονισμό (δεν επανέλαβε την εντολή αναχώρησης, δεν σταμάτησε στο ύψος του κλειδιού), με αποτέλεσμα το τρένο να κινηθεί τελικά σε μονή γραμμή καθόδου. Ωστόσο, οι διερευνητές θεωρούν ότι ο λανθασμένοι ανθρώπινοι χειρισμοί είναι σύμπτωμα ενός συστημικού προβλήματος στον σιδηρόδρομο που σχετίζεται με την υποστελέχωσή του.
Το πόρισμα αναφέρεται στις διαχρονικές ελλείψεις προσωπικού από το 2010, αναφέροντας χαρακτηριστικά ότι κατά μέσο όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής υπάρχουν 2 εργαζόμενοι, ενώ αντίθετα στην Ελλάδα, 0.5. «Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι βιώσιμο», υπογραμμίζουν οι διερευνητές.
«Υπήρξε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας»
Αστέριος Αλεξάνδρου – Πολιτικός Μηχανικός προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Υπήρξε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.
- Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν ακολούθως.
Εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου και συστάσεις ασφαλείας
Στο πόρισμα αναλύεται και ο ρόλος των εποπτικών Αρχών για τον Σιδηρόδρομο, όπως η Ρυθμιστή Αρχή Σιδηροδρόμων, για την οποία οι διερευνητές αναφέρουν συχνές επιθεωρήσεις αλλά χωρίς να δίνεται έμφαση στους αιιτιώδεις παράγοντες των προβλημάτων, ενώ για την Hellenic Train σημειώνουν ότι δεν υπήρχε σταθερή παρακολούθηση της επίδοσης και πορείας των μηχανοδηγών, ούτε συνεχής εκπαίδευσή τους στις επικοινωνίες. «Αν δεν υπάρχει κάποιος να διερευνά τα λάθη δεν υπάρχουν διδάγματα. Στον ευρωπαικό σιδηρόδρομο αυτά είναι διδάγματα από το παρελθόν για ένα ασφαλές μέλλον», ανέφεραν οι διερευνητές.
Συστάσεις ασφαλείας
- Ο ΟΣΕ πρέπει να κάνει σημαντική αξιολόγηση κινδύνων, να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφαλείας των στοιχείων υποδομής, να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού του, να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα.
- Η Hellenic Train να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και να αναπτύξει ένα σύσστημα παρακολούθησης απόδοσης των μηχανοδηγών.
- Η ΡΑΣ να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς και να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.
- Η Ευρωπαϊκή επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη την ικανοποίηση των απαιτήσεων της ΕΕ για να παρακολουθεί το σύστημα εθνικών κανόνων των κρατών μελών της.
- Το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης να αναπτύξει οδηγίες για ένα σχέδιο αντιμετώπισης έκτακτης ανάγκης και να συμπεριλάβει τον ΕΟΔΑΣΑΑΑΜ στα σχέδια αυτά.
Bart Accou – (Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων – μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
- Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας.
- Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς. Οσον αφορά την επιλογή του προσωπικού του ΟΣΕ, στο τέλος της έκθεσής μας έχουμε μία αυστηρή σύσταση ασφαλείας για το θέμα.
- Η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τροπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να αναγνωρίσουμε στη συνέχεια τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Εγιναν προσομοιώσεις ώστε να προσδιοριστεί. Στο μόνο που μπορούμε να καταλήξουμε είναι πως αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο, δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα.
- Στο τελικό κομμάτι της διερεύνησης προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλο τους φορείς στους οποίους παρουσιάσαμε τα ευρήματά μας. Η διαβούλευση έγινε στο κομμάτι όπου είχε αρμοδιότητα ο κάθε φορέας. To Yπουργείο Μεταφορών δεν συμμετείχε σ’ αυτή τη διαδικασία. Το ζητήσαμε αλλά προτίμησαν να μην συμμετέχουν.
- Συγκρίνοντας τα στοιχεία στην έκθεση των εμπειρογνωμόνων, καταλήξαμε πως είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν ρόλο στην πρόκληση της πυρόσφαιρας. Και με αυτό συμφωνούν περαιτέρω αναλύσεις ειδικών που διαθέτουμε και επιβεβαιώνουν τα ευρήματά μας.
- Σχετικά με τη σηματοδότηση, ο ΟΣΕ πρέπει να λάβει υπόψιν πιο σωστά τις συστάσεις για την κυκλοφορία και δεύτερον τη σύσταση για τη διαρκή συντήρηση των υποδομών του.
- Επικεντρωθήκαμε στη διερεύνηση της ασφάλειας του σιδηροδρόμου και αυτό δικαιολογεί την ομάδα διερεύνησης. Για ό,τι κρίναμε πως η απαραίτητη εμπειρογνωμοσύνη δεν βρισκόταν στην ομάδα, αναζητήσαμε βοήθεια από εξωτερικούς ειδικούς εγνωσμένου κύρους, πανεπιστήμια κ.ο.κ.
- Σχετικά με τα χαμένα στοιχεία (λόγω του μπαζώματος του σημείου δυστυχήματος), το εξετάσαμε ενδελεχώς και καταλήξαμε πως αυτό που συνέβη εκεί, συνέβη από έλλειψη γνώσης, προετοιμασίας και επικοινωνίας σε ένα δυστύχημα τέτοιου μεγέθους.
*Το κείμενο ανανεώνεται.
