Συνεχίζω και σήμερα την ανάλυσή μου από το πόρισμα. Ούτε με τη φωτιά ούτε με το τι συνέβη μετά το δυστύχημα θα ασχοληθώ. Θα περιοριστώ μόνο στο τι συνέβη στον σταθμό Λαρίσης στη λίγη ώρα πριν από το δυστύχημα. Θέλω να σας προδιαθέσω για το τι θα διαβάσετε. Το τι ακριβώς έγινε, αποκαλύπτει το απόλυτο μπάχαλο που επικρατεί στους δημόσιους οργανισμούς και τους δημόσιους υπαλλήλους, για το οποίο είμαστε σχεδόν όλοι υπεύθυνοι. Λίγο πολύ όλοι τα γνωρίζουμε και τα αντιμετωπίζουμε στις συναλλαγές μας με το Δημόσιο, αλλά ουδέποτε μπορούσαμε να φανταστούμε ότι αυτό το μπάχαλο μπορεί να οδηγήσει σε μια τραγωδία όπου 57, κυρίως νέοι, άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.
Θα σας το πω επιγραμματικά: Εκείνο το βράδυ, αλλά και σε άλλες περιπτώσεις, δεν τηρήθηκαν τα πρωτόκολλα, έγιναν κοπάνες και προσπάθεια αλληλοκάλυψης των υπαλλήλων του ΟΣΕ. Ακόμη αναδύεται ανάγλυφα ότι υφίσταται μεγάλη κόντρα μεταξύ των υπαλλήλων της ιδιωτικής Hellenic Train και του κρατικού ΟΣΕ. Μόνο αυτό το σημείο εγκυμονεί πολλούς κινδύνους και θα έπρεπε να μας προβληματίσει πολύ. Δεν γνωρίζω πώς φτάσαμε σε αυτό το μοντέλο λειτουργίας (τρένα ιδιωτικά, υποδομές κρατικές), αλλά σίγουρα το δυστύχημα αποκαλύπτει πολλά. Πάμε!
Ο ίδιος σταθμάρχης, νωρίτερα την ίδια μέρα, έκανε λάθος στη ρύθμιση των κλειδιών. Το αντιλήφθηκε ο οδηγός της αμαξοστοιχίας και ζήτησε επιβεβαίωση από τον σταθμάρχη, ο οποίος κατάλαβε το λάθος του, το τρένο έκανε όπισθεν και στη συνέχεια έγινε η σωστή ρύθμιση των κλειδιών. Ομολογώ ότι αυτό το εντυπωσιακό γεγονός έχει υποβαθμιστεί. Σας παραθέτω αυτούσια την περιγραφή από το πόρισμα.
«224. Το σφάλμα αυτό εντόπισε ο μηχανοδηγός του τρένου 2597, ο οποίος σταμάτησε το τρένο μπροστά από τους διακόπτες και επικοινώνησε με τον σταθμάρχη Λάρισας για να καταλάβει την κατάσταση. Αφού συνειδητοποίησε το λάθος του, ο σταθμάρχης έδωσε εντολή στον μηχανοδηγό της αμαξοστοιχίας 2597 να επιστρέψει για να ελευθερώσει το τμήμα έτσι ώστε να μπορέσει να βάλει τους διακόπτες 116 και 115Β στη σωστή θέση. Η δραστηριότητα αυτή απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη Λάρισας μεταξύ 22.35 και 22.41. Ακινητοποιήθηκε τελικά το τρένο 2597 στην αδιέξοδη γραμμή του σταθμού Λάρισας στις 22.48.
225. Ολο το περιστατικό με την εσφαλμένη δρομολόγηση της αμαξοστοιχίας 2597 κινηματογραφείται και τεκμηριώνεται από τον μηχανοδηγό της αμαξοστοιχίας 2597, με στόχο να το αναφέρει στη διαδρομή του. Για το περιστατικό ενημέρωσε τηλεφωνικά και το Κέντρο Ελέγχου Κυκλοφορίας της ΕΛ.ΑΣ. Επιπλέον, στην επικοινωνία για το περιστατικό μέσω του ανοιχτού καναλιού VHF, ειδικότερα ο διευθυντής Τρένου της αμαξοστοιχίας 2597 έδειξε ασέβεια προς τον σταθμάρχη.
226. Επίσης, στις 23.00 τηλεφωνεί ο χειριστής του Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας του ΟΣΕ στον σταθμάρχη Λάρισας για να ρωτήσει για το περιστατικό με το τρένο 2597 για το οποίο ενημερώθηκε από το Κέντρο Ελέγχου Κυκλοφορίας της ΕΛ.ΑΣ. Ο σταθμάρχης της Λάρισας υποβαθμίζει το περιστατικό, χωρίς να δίνει συγκεκριμένες λεπτομέρειες. Ο χειριστής του Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας, πάντως, υπενθυμίζει στον σταθμάρχη Λάρισας να αναφέρει το περιστατικό, αναφέροντας το “αναφέρετε, το έχουν αναφέρει”.
227. Στις 23.15 ο σταθμάρχης Λάρισας τηλεφωνεί στον συνάδελφό του από την απογευματινή βάρδια, επίσης υπεύθυνο αναφοράς ευρημάτων και περιστατικών για την περιοχή του σταθμού, για να μιλήσει για το περιστατικό λάθος δρομολόγησης του τρένου 2597 και, προβληματισμένος για την αναφορά του περιστατικού από τους μηχανοδηγούς, να τον ρωτήσει τι να κάνει. Ο τελευταίος απάντησε ότι θα μπορούσαν να αναφέρουν το περιστατικό μαζί όταν θα βρεθούν στο γραφείο το επόμενο πρωί.
228. Ολα αυτά λαμβάνουν χώρα σε ένα πλαίσιο γενικής έντασης μεταξύ των μηχανοδηγών και του προσωπικού του σταθμού. Μόλις λίγους μήνες νωρίτερα, μετά από σύγκρουση σε ισόπεδη διάβαση, φέρεται να είχαν τροποποιηθεί έγγραφα από το προσωπικό του σταθμού, σε μια προσπάθεια να μετατεθεί η ευθύνη για το συμβάν στον μηχανοδηγό. Αυτή η υπόθεση προσήχθη ακόμη και στο δικαστήριο από τον μηχανοδηγό κατά του αρμόδιου επόπτη του διευθυντή σταθμού».
Ελλάς το μεγαλείο σου! Ο σταθμάρχης έχει κάνει ένα θανάσιμο λάθος και το μόνο που τον απασχολεί είναι πώς θα το καλύψει. Αυτοί που ψάχνουν για «συγκάλυψη» εδώ έχουν την κλασική προσπάθεια συγκάλυψης! Στις 23.15, δηλαδή 3 λεπτά πριν από τη μοιραία σύγκρουση, και ενώ έχει βάλει την επιβατική αμαξοστοιχία σε πορεία θανάτου, τηλεφωνεί σε συνάδελφό του για το περιστατικό. Και αυτόν τον ακατάλληλο υπάλληλο, αν δεν συνέβαινε το δυστύχημα, κανένας δεν μπορεί να τον απολύσει. Αλλά δεν είναι μόνον αυτό. Στο σημείο 228 βλέπουμε ότι αλλοιώνονται έγγραφα για να μετατεθεί η ευθύνη.
Υπάρχει όμως και ένα άλλο σημείο που μου προκάλεσε απορία. Παρακαλώ την προσοχή σας:
«202. Από την ανάλυση των καταγραφών χειρισμού των πινάκων ελέγχου τις τέσσερις προηγούμενες νύχτες (δηλαδή από τις 24 έως τις 27 Φεβρουαρίου), διαπιστώθηκε ότι ο ίδιος σταθμάρχης είχε χρησιμοποιήσει την αυτοματοποιημένη μέθοδο ρύθμισης της διαδρομής για την IC-62 (σημ. η επιβατική) όλες τις προηγούμενες νύχτες. Η χρήση της χειροκίνητης μεθόδου για τη διαδρομή της IC-62 το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου αποτελεί μια εξαίρεση από αυτή την καθιερωμένη πρακτική».
Είναι πραγματικά άξιο μεγάλης απορίας γιατί ο σταθμάρχης, ενώ στις τέσσερις προηγούμενες νύχτες χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο ρύθμισης για συνολικά 84 τρένα, εντούτοις τη μοιραία νύχτα χρησιμοποίησε τη χειροκίνητη σε τουλάχιστον δύο περιπτώσεις. Αλλά δείτε και τα επόμενα.
Από την καταγεγραμμένη επικοινωνία κατά τη διάρκεια της ημέρας του δυστυχήματος μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι ήταν ρουτίνα να μην ακολουθείται ένα αυστηρό πρότυπο επικοινωνίας.
«200. Μετά από αυτή την τεχνική τροποποίηση, ο ΟΣΕ εξέδωσε στις 23/12/2022 νέα οδηγία για τη χρήση του πίνακα ελέγχου της Λάρισας, καθιστώντας υποχρεωτικό ότι: “Οι σταθμάρχες της Λάρισας θα διαμορφώνουν απαραίτητα τη διαδρομή χρησιμοποιώντας τα κουμπιά εκκίνησης και προορισμού. Τα φωτεινά σήματα εξόδου θα παραμένουν σε ένδειξη στάσης και θα επιτρέπεται η διέλευσή τους μόνο με εντολή του σταθμάρχη, αφού βεβαιωθεί ότι έχει διαμορφώσει την κατάλληλη διαδρομή και ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις ελευθερίας του τμήματος αποκλεισμού μέχρι τον επόμενο σταθμό που είναι σε λειτουργία”.
201. Ο σταθμάρχης της Λάρισας ρύθμισε τη διαδρομή της IC-62 προς τον βορρά χειροκίνητα, περιστρέφοντας τα αντίστοιχα κλειδιά στον πίνακα ελέγχου για τον σκοπό αυτό. Η χειροκίνητη αυτή διαδικασία αναγνωρίζεται ως πιο περίπλοκη και είχαν εκδοθεί αρκετές οδηγίες (198), ώστε να αναμένεται ότι αυτή η συγκεκριμένη διαδρομή θα ρυθμίζεται αυτόματα».
Παρακαλώ την προσοχή σας. Η αυτοματοποιημένη διαδικασία είναι υποχρεωτική! Εξάλλου η χειροκίνητη διαδικασία είναι πιο περίπλοκη. Γιατί, λοιπόν, ένας άπειρος σταθμάρχης επέλεξε την πολυπλοκότερη διαδικασία αντί της απλούστερης, όπου καθορίζεις την είσοδο και την έξοδο και τα κλειδιά διαμορφώνονται αυτόματα;
Και τα λάθη του σταθμάρχη, αλλά και του μηχανοδηγού, συνεχίζονται και αποκαλύπτουν ότι ήταν συνηθισμένη πρακτική να μην ακολουθούνται πιστά τα πρωτόκολλα.
«267. Παρά το γεγονός ότι η επικοινωνία για την αναχώρηση της αμαξοστοιχίας IC-62 ήταν χωρίς καμία επανάληψη του μηνύματος και χωρίς επικοινωνία αριθμού τηλεγραφήματος από την πλευρά του μηχανοδηγού ή των μηχανοδηγών, ο σταθμάρχης δεν αντιδρά σε αυτή την ελλιπή επικοινωνία.
268. Από την καταγεγραμμένη επικοινωνία κατά τη διάρκεια της ημέρας του ατυχήματος και με τη συμμετοχή διαφορετικών παραγόντων, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι ήταν ρουτίνα να μην ακολουθείται ένα αυστηρό πρότυπο επικοινωνίας (π.χ. μη επανάληψη μηνυμάτων, καμία επικοινωνία αριθμού τηλεγραφήματος κ.λπ.)».
Υπάρχει όμως και κάτι πολύ ανησυχητικό. Παρά το δυστύχημα και την τραγωδία, η χαλαρότητα συνεχίστηκε και μετά το περιστατικό. Απίστευτο, αλλά δυστυχώς αληθινό.
«261. Αφού ακούσαμε αρκετές επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια μεταξύ σταθμάρχη και μηχανοδηγών, που καταγράφηκαν την ημέρα του ατυχήματος και κατά τη διάρκεια παρατηρήσεων κατά τη διάρκεια της έρευνας, πρέπει να συμπεράνουμε ότι ήταν ρουτίνα και αποδεκτή πρακτική να μην ακολουθούνται τα προβλεπόμενα, λίγο πολύ αυστηρά πρότυπα επικοινωνίας».
Θα κλείσω με δύο σημαντικές παρατηρήσεις.
– «Υποστελέχωση». Η μόνιμη επωδός που ακούμε για το Δημόσιο. Ξεχνάμε όμως ότι οι άλλοι δύο έμπειροι σταθμάρχες, που είχαν βάρδια μέχρι τις 23.00, την κοπάνησαν αδικαιολόγητα στις 22.20 και προσπάθησαν εκ των υστέρων να διορθώσουν με blanco την ώρα αναχώρησής τους. Πέρα από την ανικανότητα και ηλιθιότητα.
– «Αλλοίωση του χώρου». Πολλοί μιλάνε για αλλοίωση του χώρου και την καταστροφή σημαντικών πειστηρίων. Η πρώτη που αλλοίωσε τον χώρο ήταν η Πυροσβεστική Υπηρεσία, που έφτασε πολύ γρήγορα. Μήπως δεν έπρεπε;
*Ο κ. Ανδρέας Γ. Δρυμιώτης είναι σύμβουλος επιχειρήσεων.
