Θα ήσασταν πρόθυμες να πιεστείτε πέρα από το όριο του πόνου, εάν αυτό θα σας βοηθούσε να βελτιώσετε μια επικίνδυνη για την υγεία σας πάθηση; Παρότι ο πόνος συνήθως αποτελεί ένα σήμα για να σταματήσετε αυτό που κάνετε, η αποδοχή της δυσφορίας είναι ακριβώς αυτό που χρειάζεται για να αντιμετωπίσετε με επιτυχία την περιφερική αγγειοπάθεια – ΠΑ (ή αποφρακτική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων) μέσω της άσκησης.
Σύμφωνα με εκτιμήσεις, εννέα εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν διαγνωστεί με ΠΑ, συνέπεια της οποίας είναι η διακοπή της τροφοδοσίας με αίμα των μυών–συνήθως των ποδιών– όταν η συσσώρευση αθηρωματικής πλάκας οδηγεί σε στένωση των απομακρυσμένων από την καρδιά αρτηριών. Η κλασική ένδειξη της νόσου είναι ο πόνος ή κράμπα στη γάμπα (γαστροκνημία) κατά τη βάδιση (ονομάζεται διαλείπουσα χωλότητα), που υποχωρεί με την ξεκούραση.
Iσως να ακούγεται παράδοξο να παροτρύνονται τα άτομα με περιφερική αγγειοπάθεια ώστε να βαδίζουν όλο και μεγαλύτερες αποστάσεις, παρά τον πόνο που μπορεί να είναι τόσο δυνατός ώστε να θέλουν να καθίσουν. Oμως, η θεραπευτική άσκηση υπό επίβλεψη (supervised exercise therapy – SET), που επικεντρώνεται στη βάδιση σε κυλιόμενο τάπητα (διάδρομο), θεωρείται ο χρυσός κανόνας για τη μείωση της διαλείπουσας χωλότητας, καθώς βελτιώνει τον τρόπο με τον οποίο οι μύες χρησιμοποιούν το οξυγόνο. Επίσης, η έρευνα υποστηρίζει πως η SET μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς με ΠΑ να περπατούν μεγαλύτερες αποστάσεις με περισσότερη άνεση, ενώ αποδεικνύεται εξίσου αποτελεσματική με τις χειρουργικές επεμβάσεις.
«Βλέπω έναν αρκετά μεγάλο αριθμό ασθενών με ΠΑ οι οποίοι δεν περπατούν, γιατί πιστεύουν ότι έτσι η κατάσταση θα επιδεινωθεί», λέει ο δρ Brett Carroll, διευθυντής Αγγειολογίας στο συνεργαζόμενο με το Χάρβαρντ Beth Israel Deaconess Medical Center. «Είναι συχνά παρήγορο και καθησυχαστικό για τους ασθενείς το γεγονός ότι η βάδιση δεν έχει αυτό το αποτέλεσμα».
Προσέγγιση «βήμα βήμα»
Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με περιφερική αγγειοπάθεια δεν εμφανίζουν καθόλου συμπτώματα και αρχικά στους περισσότερους χορηγούνται στατίνες για τη μείωση της χοληστερόλης, αντιυπερτασικά και άλλα φάρμακα που προάγουν την καρδιακή υγεία. Εάν εμφανιστούν συμπτώματα, στην αγωγή μπορεί να προστεθεί το φάρμακο σιλοσταζόλη, το οποίο έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη βάδιση σε ασθενείς με ΠΑ. Η θεραπευτική άσκηση υπό επίβλεψη αποτελεί το επόμενο βήμα στη σταδιακή προσέγγιση της αντιμετώπισης της ΠΑ.
«Για πολλούς είναι ευχάριστο το ότι υπάρχει μια μη επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση του προβλήματός τους», λέει ο δρ Ido Weinberg, ιατρικός διευθυντής του Εργαστηρίου «Vascular Imaging Core Laboratory» στο συνεργαζόμενο με το Χάρβαρντ Massachusetts General Hospital. Oμως, όταν είναι απαραίτητο, υπάρχει η δυνατότητα οι ασθενείς να υποβληθούν σε μια χειρουργική επέμβαση, όπως τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (ή stent, παρόμοιο με πλέγμα) για τη διάνοιξη ενός φραγμένου αιμοφόρου αγγείου ή μια επέμβαση bypass για τη δημιουργία παράκαμψης γύρω από την έμφραξη και την αποκατάσταση της ροής του αίματος.
Τα προγράμματα θεραπευτικής άσκησης υπό επίβλεψη (SET) διεξάγονται σε νοσοκομεία ή άλλες δομές υγείας, και στις ΗΠΑ η πρόσβαση είναι ευρέως διαθέσιμη σε όλη τη χώρα μετά την απόφαση του 2017 από το Medicare να καλύπτει τη θεραπεία. «Για τους περισσότερους ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα, δεν είναι επείγον να υποβληθούν σε επέμβαση και συχνά η SET μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης», επισημαίνει ο δρ Carroll.
Προσαρμοσμένη αγωγή
Τι περιλαμβάνει η SET; Το πρόγραμμα 12 εβδομάδων, που βασίζεται στον διάδρομο, συνήθως περιλαμβάνει τρεις συνεδρίες των 30-60 λεπτών εβδομαδιαίως. Στην έναρξη του προγράμματος θα υποβληθείτε σε ένα τεστ, ώστε να μετρηθεί για πόσο χρόνο και πόσο γρήγορα μπορείτε να βαδίσετε πριν εμφανιστεί πόνος. Η αγωγή σας στη συνέχεια προσαρμόζεται στις ικανότητές σας και περιλαμβάνει έναν συνδυασμό περιόδων βάδισης και ξεκούρασης βάσει των συμπτωμάτων. Προοδευτικά, θα αυξήσετε την ταχύτητα, την κλίση και τον χρόνο βάδισης. Θα παρακολουθείστε από έναν θεράποντα ιατρό, ο οποίος θα σας ζητά να βαθμολογείτε τον πόνο σας ενώ βαδίζετε και θα σας καθοδηγεί να διακόπτετε για λίγο όταν ο πόνος γίνεται υπερβολικός. Θα εναλλάσσετε τα διαστήματα βάδισης και ξεκούρασης μέχρι να ολοκληρώσετε τα προκαθορισμένα λεπτά βάδισης.
Aσκηση με άλλου είδους εξοπλισμό, όπως βάρη για τα χέρια και τα πόδια, στατικό ποδήλατο ή εργόμετρο με τα πετάλια στα χέρια, μπορεί να συμπεριληφθεί ή να αντικαταστήσει τη βάδιση στον διάδρομο, ανάλογα με τις ανάγκες κάθε ασθενούς. «Τα παραπάνω έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα συμπτώματα της ΠΑ και παρέχουν μια καλή εναλλακτική λύση για ασθενείς που μπορεί να έχουν άλλους περιορισμούς με την παρατεταμένη βάδιση, όπως ορθοπεδικά προβλήματα», λέει ο δρ Carroll.
Τα προγράμματα SET επίσης εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με την περιφερική αγγειοπάθεια και την υγιεινή διατροφή. Όμως η SET δεν θεωρείται η καλύτερη επιλογή για τη μερίδα εκείνων των ασθενών που αντιμετωπίζουν σοβαρά συμπτώματα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται τα τραύματα στο πόδι ή στο πέλμα που δεν επουλώνονται ή ο επίμονος πόνος στο πόδι ακόμη και σε ηρεμία.
Aκόμη και ένα πρόγραμμα βάδισης στο σπίτι, χωρίς επίβλεψη, είναι δυνατόν να βοηθήσει τους ασθενείς με ΠΑ να περπατούν μεγαλύτερες αποστάσεις σε βάθος χρόνου, υπό την προϋπόθεση ότι δεν πηγαίνουν απλώς για περίπατο.
Μετρήσιμη επιτυχία
Πρόσφατη έρευνα υπογραμμίζει τα οφέλη της θεραπευτικής άσκησης υπό επίβλεψη – SET. Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο 2021 στο επιστημονικό περιοδικό Journal of Vascular Surgery και περιλάμβανε 63 ασθενείς με πόνο στη γάμπα από ΠΑ, έδειξε ότι η SET είχε ως αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση στην ταχύτητα βάδισης έξι μήνες μετά.
Αλλά ακόμη και ένα πρόγραμμα βάδισης στο σπίτι, χωρίς επίβλεψη, είναι δυνατό να βοηθήσει τους ασθενείς με ΠΑ να περπατούν μεγαλύτερες αποστάσεις σε βάθος χρόνου, υπό την προϋπόθεση ότι δεν πηγαίνουν απλώς για περίπατο.
Μια μελέτη του 2021 που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό JAMA συνέκρινε την επίδραση της χαμηλής και της υψηλής έντασης βάδισης σε 305 ασθενείς (μέση ηλικία 69 έτη, 48% γυναίκες), οι οποίοι χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες – η μία χωρίς πρόγραμμα άσκησης. Και οι δύο ομάδες άσκησης περπατούσαν πέντε φορές την εβδομάδα για 50 λεπτά, φορώντας συσκευές με επιταχυνσιόμετρο προκειμένου να καταγράφουν τη διάρκεια και την ένταση της βάδισης. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα της χαμηλής έντασης βάδιζαν σε πιο αργό ρυθμό που δεν προκαλούσε κράμπες στα πόδια, ενώ εκείνοι στην ομάδα της υψηλής έντασης περπατούσαν σε έναν ρυθμό που προκαλούσε μέτριες έως σοβαρές κράμπες. Ένας προπονητής επικοινωνούσε τηλεφωνικά με όλους τους συμμετέχοντες κάθε εβδομάδα για 12 μήνες. Κατά τη διάρκεια των τηλεφωνημάτων αυτών, οι συμμετέχοντες στην ομάδα χωρίς άσκηση μάθαιναν περισσότερα για την πάθησή τους.
Στο τέλος του έτους της μελέτης, η βάδιση υψηλής έντασης αποδείχθηκε σημαντικά πιο αποτελεσματική, σε σύγκριση με την αγωγή χαμηλής έντασης ή με την απουσία άσκησης, στη βελτίωση της απόστασης που οι ασθενείς ήταν σε θέση να περπατήσουν σε διάστημα έξι λεπτών.
«Μόνο οι ασθενείς που πίεσαν τον εαυτό τους βελτιώθηκαν», λέει ο δρ Carroll, «και όσο περισσότερο το κάνετε, τόσο καλύτερα είναι τα αποτελέσματα». Επίσης, με το να αυξάνει τα επίπεδα δραστηριότητας του ασθενούς «η SET είναι καλή για την καρδιαγγειακή υγεία συνολικά», συμπληρώνει.
Πρόγραμμα SET: υπέρ και κατά
Παρότι ένα πρόγραμμα βάδισης στο σπίτι είναι προφανώς πιο ελκυστικό σε σύγκριση με την τήρηση ενός προγράμματος θεραπευτικής άσκησης υπό επίβλεψη – SET σε μια δομή υγείας, ένα δομημένο πρόγραμμα διασφαλίζει ότι θα δεχθείτε ώθηση –με ασφάλεια– πέρα από το επίπεδο όπου νιώθετε άνετα, ενώ παρακολουθείται η πρόοδός σας, καθώς και μετρήσεις όπως της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας, επισημαίνουν οι ειδικοί του Χάρβαρντ.
«Υπάρχουν οφέλη από την προπόνηση σε έναν χώρο και περιβάλλον που είναι φυσικό για εσάς. Επίσης, έτσι αναλαμβάνετε και προσωπική ευθύνη, ενώ παράλληλα κινητοποιείστε», λέει ο δρ Carroll. «Προφανώς, ο περιορισμός έγκειται στο ότι δεν υπάρχει κανείς να σας παρακολουθεί, να σας κινητοποιεί ή να σας παροτρύνει να εντείνετε την προσπάθεια. Και ορισμένοι ασθενείς αυτό το έχουν ανάγκη, τουλάχιστον στην αρχή».
Ο δρ Weinberg συμφωνεί και προσθέτει ότι «ο μόνος τρόπος» με τον οποίο η βάδιση στο σπίτι καθίσταται αποτελεσματική είναι όταν η πρόοδος του ασθενούς καταγράφεται σχολαστικά με τη βοήθεια μιας συσκευής παρακολούθησης της σωματικής δραστηριότητας ή ενός μετρητή βημάτων. Επίσης, καίριας σημασίας είναι η υποστήριξη από γιατρό και η ανατροφοδότηση, συμπεριλαμβάνοντας εκπαιδευτικές συνεδρίες και τηλεφωνική επικοινωνία.
«Εάν ακολουθήσετε όλα τα παραπάνω, παρατηρούμε πολύ καλά αποτελέσματα, συγκρίσιμα με αυτά της SET», λέει ο δρ Weinberg. «Αν όμως απλώς πείτε στους ασθενείς να περπατούν τρεις φορές την εβδομάδα με έναν ορισμένο τρόπο, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι πολύ απογοητευτικά, ακόμη και σε ασθενείς που συμμορφώνονται και είναι πρόθυμοι».
Ανεξάρτητα από τον χώρο, η όποια μετρήσιμη βελτίωση στη βάδιση χρειάζεται πολλές εβδομάδες για να φανεί, και τα οφέλη διαρκούν μόνο εάν οι ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια μετατρέψουν το πρόγραμμα βάδισης σε τρόπο ζωής και δεν το αντιμετωπίσουν ως μια μεμονωμένη παρέμβαση.
«Συνιστώ να πιέσετε τον εαυτό σας πέρα από ένα ήπιο επίπεδο πόνου για τουλάχιστον τρεις μήνες», λέει ο δρ Carroll. «Μετά από αυτό, εάν δεν τηρήσετε το πρόγραμμα βάδισης, θα υποτροπιάσετε».
Η δύναμη των διατάσεων
Για τα άτομα με περιφερική αγγειοπάθεια (ΠΑ), η βάδιση μεγαλύτερων αποστάσεων και με μεγαλύτερη άνεση αποτελεί σημαντικό στόχο. Ωστόσο, συχνά παραβλέπουν έναν απλό αλλά ισχυρό παράγοντα, που θα συμβάλει στην επίτευξη αυτών των στόχων: τις διατάσεις.
∆ύο άτομα με ΠΑ μπορεί να εμφανίζουν παρόμοιο επίπεδο έμφραξης των αιμοφόρων αγγείων, αλλά να αισθάνονται πολύ διαφορετικά επίπεδα κράμπας και πόνου στα πόδια, τα οποία είναι χαρακτηριστικά της πάθησης, λέει ο δρ Ido Weinberg, αγγειολόγος στο Massachusetts General Hospital.
«Εκείνοι με τη χειρότερη εμπειρία βάδισης συχνά έχουν λιγότερο αποδοτικούς μυς», λέει ο δρ Weinberg. Οι μύες μπορεί να είναι λιγότερο αποδοτικοί όταν δεν αφιερώνετε χρόνο στις διατάσεις. «Οι σφιγμένοι μύες μπορούν να συμβάλουν σε μεγάλο βαθμό στην ανικανότητα βάδισης και στην ΠΑ. ∆εν αρέσουν σε όλους, αλλά οι διατάσεις μπορούν πραγματικά να κάνουν θαύματα για την κινητικότητά σας».
ΠΑ, διαβήτης και νευροπάθεια
Πόνος στη γάμπα που εμφανίζεται κατά τη βάδιση και σταματά όταν δεν περπατάτε αποτελεί ένδειξη της περιφερικής αγγειοπάθειας (ΠΑ), η οποία μπορεί να περιλαμβάνει και μούδιασμα στο πόδι ή στο άκρο του ποδιού, έλκη που αργούν να επουλωθούν και πόνο στον άκρο πόδα σε ηρεμία. Τα τελευταία συμπτώματα είναι κοινά με την περιφερική νευροπάθεια, μια μορφή βλάβης των νεύρων που αποτελεί συνήθη επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη.
Πράγματι, η περιφερική αγγειοπάθεια και ο διαβήτης είναι αλληλένδετα. Ο ανεπαρκής έλεγχος του σακχάρου είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΠΑ και περίπου 2% των Αμερικανών πάσχουν και από τις δύο παθήσεις, σύμφωνα με τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ (NIH).
«∆εν είναι πάντα δυνατόν να διακρίνει κανείς μεταξύ ΠΑ και νευροπάθειας», λέει ο δρ Ido Weinberg, αγγειολόγος στο Massachusetts General Hospital. «Τυπικά συμπτώματα που προκαλεί η νευροπάθεια είναι αίσθηση καύσου στα πόδια ή ότι περπατάτε πάνω σε ένα σύννεφο. Ο πόνος της ΠΑ εντοπίζεται περισσότερο στις γάμπες και δεν εμφανίζεται σε ηρεμία», λέει. «Μερικές φορές όμως υπάρχει αλληλοεπικάλυψη».
Προκειμένου να κάνουν τη διάκριση και τη σωστή διάγνωση, οι γιατροί μπορούν να εξετάσουν τη ροή του αίματος στα πόδια του ατόμου, σε ηρεμία και κατά την άσκηση. Εάν δεν υπάρχει μεταβολή στη ροή του αίματος όταν κινείστε, το πιθανότερο είναι να έχετε νευροπάθεια παρά περιφερική αγγειοπάθεια, επισημαίνει ο δρ Weinberg.
