Μια απλή σύριγγα που στοιχίζει λίγα λεπτά του ευρώ μπορεί να χρεώνεται έως και 2 ευρώ στα τιμολόγια που πληρώνει μια ασφαλιστική εταιρεία για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων της και μια συσκευή ορού ή μια στρόφιγγα τριών οδών που κοστίζουν λιγότερο από μισό ευρώ μπορεί να χρεώνεται έως 10 και 6 ευρώ αντίστοιχα το τεμάχιο. Στις δεκάδες περιπτώσεις υπερτιμολόγησης που καταγγέλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες, καταγράφονται επίσης φαινόμενα όπου υλικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν επανειλημμένως, όπως τα υστεροσκόπια, τιμολογούνται ως μιας χρήσης, ενώ ειδικά εργαλεία επεμβάσεων (π.χ. λαβίδες/ψαλίδια για λαπαροσκοπικές επεμβάσεις) εμφανίζονται σε μεγάλες ποσότητες, εκτινάσσοντας το κόστος των υλικών που περιλαμβάνει μια νοσηλεία.
Τα στοιχεία για την εξέλιξη των αποζημιώσεων που καταβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες τα τελευταία χρόνια δείχνουν άνοδο 42%, καθώς αυξήθηκαν από τα 525 εκατ. το 2021 στα 747 εκατ. ευρώ το 2024. Οι ασφαλιστικές εταιρείες «δείχνουν» τα μεγάλα νοσηλευτήρια της χώρας και αποδίδουν την εκτίναξη του κόστους των αποζημιώσεων στο ολιγοπωλιακό μοντέλο της αγοράς. Αυτό, σύμφωνα με τον διευθύνοντα σύμβουλο της Generali Hellas Πάνο Δημητρίου, επιβεβαιώνει το γεγονός ότι οι δύο μεγάλοι όμιλοι του Ιατρικού και του Hellenic Healthcare Group (HHG) που ήλεγχε –μέχρι πρόσφατα μέσω του CVC Capital Partners πριν μεταβιβαστούν στο PureHealth Holding– τα νοσοκομεία Metropolitan και Υγεία, συγκεντρώνουν το 70%-80% των περιστατικών υγείας που διοχετεύουν οι ασφαλιστικές εταιρείες. Η υψηλή διαπραγματευτική ικανότητα που έχουν τα μεγάλα νοσοκομεία ευνοεί τα φαινόμενα αδιαφάνειας και υπερτιμολόγησης μιας σειράς υπηρεσιών με άμεσο αντίκτυπο στα ασφάλιστρα, υποστηρίζουν οι ασφαλιστικές.
Τα στοιχεία για την εξέλιξη των αποζημιώσεων που καταβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες τα τελευταία χρόνια δείχνουν άνοδο 42%, καθώς αυξήθηκαν από τα 525 εκατ. το 2021 στα 747 εκατ. ευρώ το 2024.
Οπως έχει επισημάνει η ΤτΕ, η αδιαφάνεια στην τιμολόγηση συνδέεται με το κυρίαρχο μοντέλο αποζημίωσης στις ιδιωτικές νοσηλείες, το fee-for-service, δηλαδή την αποζημίωση «κατά πράξη και περίπτωση». Στο σύστημα αυτό κάθε στοιχείο μιας νοσηλείας (πράξεις, εξετάσεις, φάρμακα, υλικά) τιμολογείται ξεχωριστά, με αποτέλεσμα το συνολικό κόστος να προκύπτει ως άθροισμα επιμέρους χρεώσεων. Παρότι σε αρκετές κατηγορίες υπάρχουν συμφωνημένες τιμές μεταξύ νοσοκομείων και ασφαλιστικών (νοσήλια, χειρουργείο, αναισθησία, εξετάσεις, ιατρικές αμοιβές), τα υγειονομικά και ειδικά υλικά παραμένουν εκτός προκαθορισμένων τιμοκαταλόγων, οδηγώντας –όπως υποστηρίζουν οι ασφαλιστικές– «σε πάρτι χρεώσεων» και αποτελώντας σημείο διαρκούς διαπραγμάτευσης μεταξύ των δύο πλευρών.
Το ζήτημα της τιμολόγησης των υλικών αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν ληφθεί υπόψη η κατανομή του κόστους στις νοσηλείες. Στα χειρουργικά περιστατικά –που αντιστοιχούν περίπου στο 65% των αποζημιώσεων των ασφαλιστικών– τα υγειονομικά και ειδικά υλικά αντιπροσωπεύουν περίπου το 40% του συνολικού κόστους, ενώ το υπόλοιπο κατανέμεται σε αμοιβές ιατρών και λοιπές υπηρεσίες (νοσήλια, χειρουργείο, αναισθησία, εξετάσεις και φάρμακα). Στην πράξη, στα τιμολόγια που λαμβάνουν οι ασφαλιστικές εταιρείες, όπως υποστηρίζουν, εντοπίζονται συχνά:
• Αυξημένες ή/και επαναλαμβανόμενες χρεώσεις εξετάσεων.
• Μεγάλες διαφοροποιήσεις σε χρεώσεις υγειονομικού υλικού, τόσο σε τιμές όσο και σε ποσότητες.
• Υψηλές τιμές ειδικών υλικών, οι οποίες σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζονται σημαντικά υψηλότερες από διαθέσιμα σημεία αναφοράς, όπως π.χ. το Παρατηρητήριο Τιμών.
Το Παρατηρητήριο Τιμών του υπουργείου Υγείας, που καταγράφει τις τιμές ιατροτεχνολογικού υλικού στα δημόσια νοσοκομεία, θα μπορούσε να αποτελέσει σημείο αναφοράς και για τον ιδιωτικό τομέα. Στην πράξη όμως δεν αναγνωρίζεται ούτε από τις ασφαλιστικές ούτε από τα ιδιωτικά νοσοκομεία: οι μεν υποστηρίζουν ότι δεν επικαιροποιείται συστηματικά και οι δε ότι η τιμολόγηση με βάση τη χαμηλότερη τιμή δεν αντανακλά την ποιότητα των υλικών που χρησιμοποιούν.
Στον αντίλογό τους τα μεγάλα νοσοκομεία της χώρας προτάσσουν ότι η αύξηση των αποζημιώσεων την επίμαχη περίοδο είναι κυρίως αποτέλεσμα της συσσωρευμένης ζήτησης που άφησε πίσω της η πανδημία. «Χειρουργικές επεμβάσεις που αναβλήθηκαν λόγω της κρίσης της COVID αντιμετωπίζονται τώρα», επισημαίνει χαρακτηριστικά ο διευθύνων σύμβουλος του ομίλου Ιατρικό Αθηνών, Βασίλης Αποστολόπουλος. Κάποιοι μάλιστα δεν διστάζουν να σηκώσουν το γάντι στην κριτική των ασφαλιστικών, υποστηρίζοντας ότι «τον καιρό της πανδημίας, όπου η προσέλευση στα νοσοκομεία ήταν σημαντικά μικρότερη από την πραγματική ανάγκη του πληθυσμού (άρα και χαμηλότερη η χρήση ασφαλιστήριων συμβολαίων) οι ασφάλειες έγραψαν υπερκέρδη προχωρώντας ταυτόχρονα και σε αυξήσεις των ασφαλίστρων».
Στον αντίλογό τους τα μεγάλα νοσοκομεία της χώρας προτάσσουν ότι η αύξηση των αποζημιώσεων την επίμαχη περίοδο είναι κυρίως αποτέλεσμα της συσσωρευμένης ζήτησης που άφησε πίσω της η πανδημία.
Επιπλέον, εγκαλούν τις ασφαλιστικές ότι χρησιμοποιούν διάφορα τεχνάσματα ώστε να καθυστερήσουν όσο μπορούν την πληρωμή. Οπως εξηγεί ο διευθύνων σύμβουλος του ομίλου Υγεία Ανδρέας Καρταπάνης, «ενώ συμβατικά ένα περιστατικό πρέπει να εξοφληθεί εντός 2 μηνών από την υποβολή του, συνήθως ο μέσος χρόνος αποπληρωμής σε πολλές από τις κλινικές μπορεί να ξεπεράσει και τους 6 μήνες. Σε συνδυασμό με την τακτική καθυστερήσεων της τελικής απάντησης και την τακτική των συνεχών και τις περισσότερες φορές αδικαιολόγητων διαιτησιών, μία νοσηλεία συνήθως εξοφλείται μετά 12 και πλέον μηνών από την ημερομηνία του εξιτηρίου». Η τεχνητή καθυστέρηση της εκκαθάρισης των περιστατικών σε συνδυασμό με το αυξημένο χρηματοοικονομικό κόστος για τις κλινικές, τις οδηγεί στο να είναι ιδιαίτερα υποχωρητικές στις Επιτροπές Διαιτησίας, ακόμα κι όταν έχουν δίκιο, προκειμένου να επισπεύδονται οι πληρωμές. Οπως εξηγούν, η «πρακτική των καθυστερημένων πληρωμών εκ μέρους των ασφαλιστικών έχει συσσωρεύσει μια υποχρέωση εκ μέρους τους προς τις κλινικές κάποιων εκατοντάδων εκατομμυρίων, δημιουργώντας οικονομική ασφυξία σε πολλές κλινικές, η οποία σε συνδυασμό με το κόστος του τραπεζικού δανεισμού που ξεπερνάει σήμερα το 6%-7%, κάνει την κατάσταση μη διαχειρίσιμη».
Η κριτική δεν εξαιρεί και τη στάση των ασφαλιστικών στη ραγδαία εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας και των νέων θεραπευτικών μεθόδων που είναι υψηλότερου κόστους και απαιτούν επενδύσεις. «Δεν μπορείς να ζητάς ποιότητα και ασφάλεια για τους ασφαλισμένους σου με χαμηλό κόστος», επισημαίνει χαρακτηριστικά ο κ. Καρταπάνης, σημειώνοντας ότι «επικαλούμενες την αύξηση του κόστους δεν αναγνωρίζουν νέες πρακτικές της ιατρικής επιστήμης και δεν τις καλύπτουν. Χαρακτηριστικό παράδειγμα η ρομποτική χειρουργική, η οποία παρότι χρησιμοποιείται από τις αρχές της δεκαετίας του 2000, ελάχιστες επεμβάσεις καλύπτονται και μάλιστα όχι από όλες τις ασφαλιστικές». Σύμφωνα με τον κ. Αποστολόπουλο, επιπλέον παράγοντα κόστους αποτελούν το αυξημένο μισθολογικό κόστος και η έλλειψη διαθέσιμου υγειονομικού προσωπικού, που οδηγεί τις κλινικές σε υψηλότερες αποδοχές προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες στελέχωσης.
Κόντρα για το κόστος περίθαλψης
Σε κάθε περίπτωση ο ασφαλιστικός κλάδος, που σύμφωνα με εκτιμήσεις τροφοδοτεί έως και τα δύο τρίτα περίπου των εσόδων των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων, ενώ θα έπρεπε να απολαμβάνει φθηνότερες τιμές, διαπιστώνει ότι συμβαίνει το ακριβώς αντίθετο. «Υπάρχουν περιστατικά νοσηλείας ασθενών χωρίς ιδιωτική ασφάλιση που είχαν σημαντικές εκπτώσεις σε σχέση με το κόστος που καταβάλλουν οι ασφαλιστικές για αντίστοιχες νοσηλείες πελατών τους», υποστηρίζουν εκπρόσωποι του κλάδου. Την κριτική αυτή απορρίπτουν τα νοσοκομεία και, αντιτείνοντας ότι «οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν συμβάσεις με μεγάλες εκπτώσεις», αποδίδουν τα «λίγα», όπως σημειώνουν, «περιστατικά ιδιωτών που τιμολογούνται χαμηλότερα σε παροχές που μπορεί να έχουν κάποιοι γιατροί ή και στην κάλυψη κάποιων ασθενών αδύνατων οικονομικά που καλύπτονται για κοινωνικούς λόγους».
«Σε μια περίοδο έντονης διεθνούς γεωπολιτικής και οικονομικής αστάθειας, η υγεία δεν μπορεί να παραμείνει ανεπηρέαστη», προειδοποιεί ο εμπορικός εκτελεστικός διευθυντής του ομίλου Affidea Θανάσης Λοπατατζίδης, προτρέποντας για μια νέα ισορροπία στο σύστημα υγείας, δημόσιο και ιδιωτικό, ώστε όλοι οι εμπλεκόμενοι να αφοσιωθούν στις πραγματικές ανάγκες φροντίδας των ασθενών. Οπως τονίζει, «αν και σημαντικά βήματα έχουν γίνει στην Ελλάδα, η λύση πρέπει να αναζητηθεί στη συνέχιση της ψηφιοποίησης, στην επένδυση σε μακροπρόθεσμα προγράμματα πρόληψης και στη στρατηγική επιλογή να κρατήσουμε τους ασθενείς εκτός νοσοκομείων».
Χαμηλότερες οι τιμές για ασθενείς χωρίς ιδιωτική ασφάλιση, λένε οι εταιρείες – έχουν συμβάσεις με μεγάλες εκπτώσεις, αντιτείνουν τα θεραπευτήρια.
Παρά τη γενική αυτή τάση, η προσπάθεια των ασφαλιστικών να προωθήσουν τις λεγόμενες ημερήσιες νοσηλείες έπεσε πρόσφατα στο κενό, καθώς η διάταξη που ψηφίστηκε τον περασμένο Οκτώβριο εξαιρεί από τη δυνατότητα ίδρυσης μονάδων ημερήσιας νοσηλείας την Αττική και τη Θεσσαλονίκη. Ο θεσμός του «one day surgery», όπου ο ασθενής χειρουργείται και επιστρέφει σπίτι του την ίδια ημέρα, χρησιμοποιείται εκτεταμένα σε χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, η Γαλλία και η Γερμανία, καθώς μειώνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας. «Στην Ελλάδα ένας πολίτης στα Ιωάννινα ή στην Πάτρα θα μπορεί να κάνει μια επέμβαση σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας, ενώ ένας πολίτης στην Αθήνα ή στη Θεσσαλονίκη θα υποχρεούται να απευθυνθεί σε νοσοκομειακή δομή», σημειώνουν εκπρόσωποι των ασφαλιστικών.
Τα στοιχεία του International Federation of Health Plans, πάντως, δεν δίνουν πολλά περιθώρια παρερμηνειών, καθώς κατατάσσουν την Ελλάδα πρώτη όσον αφορά το κόστος χειρουργικών επεμβάσεων, πάνω ακόμη και από τη Μεγάλη Βρετανία σε κάποιες περιπτώσεις.
Χαρακτηριστικό είναι το κόστος επεμβάσεων όπως η στεφανιαία αγγειοπλαστική, που τιμολογείται στη χώρα μας στα 11.835 ευρώ, όταν στη Γερμανία είναι 3.347 ευρώ, στην Ισπανία 8.846 ευρώ και στη Μεγάλη Βρετανία 11.073. Αντιστοίχως η σκωληκοειδεκτομή στοιχίζει στην Ελλάδα 7.097 ευρώ, στη Γερμανία 3.980 ευρώ, στην Ισπανία 2.622 ευρώ και στη Μεγάλη Βρετανία 3.950 ευρώ, ενώ η ολική αρθροπλαστική ισχίου στοιχίζει στην Ελλάδα 10.994 ευρώ, στη Γερμανία 7.681 ευρώ, στην Ισπανία 6.780 και στη Μεγάλη Βρετανία 14.849 ευρώ.
